ANALISIS DE EVENTO ADVERSO. CASO CLINICO: Evaluación tardía del dolor abdominal en un paciente anciano.

El caso

Una mujer de 85 años se presentó en el Departamento de Emergencias (DE) a las 18:00 h quejándose de dolor abdominal que había comenzado esa mañana. Estaba alerta y familiarizada. El servicio de urgencias estaba abarrotado, por lo que tuvo que hacer cola en una larga fila de pacientes que esperaban ser evaluados. Fue atendida por una enfermera de triaje a las 20:00 h y nuevamente refirió dolor abdominal generalizado, que calificó como 7 en una escala de 0 a 10. También informó disminución del apetito; su última comida fue un desayuno ligero alrededor de las 06:00 h. Negó vómitos, diarrea o estreñimiento. Sus signos vitales incluían presión arterial de 110/73 mmHg, frecuencia cardíaca de 104 latidos por minuto, respiraciones de 16 por minuto, saturación de oxígeno del 97 % en aire ambiente y temperatura oral de 96,5 °F. En un breve examen físico, su piel estaba pálida, cálida y seca, y no había protección abdominal. Se le asignó una puntuación de 3 en el Índice de gravedad de emergencia (ESI) y se la envió a la sala de espera hasta que hubiera una cama de tratamiento disponible. Aunque la paciente preguntó repetidamente al personal cuándo la alojarían, siguió cooperando. A las 21:00 H, la colocaron en un pasillo de tratamiento y las órdenes de clasificación se iniciaron según el protocolo. Se inició infusión intravenosa de solución salina normal a 500 ml/hora. Alrededor de las 21:30 H, se completó una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica sin contraste y regresó al pasillo.

A las 22:35 H, el radiólogo de guardia del hospital se puso en contacto con el médico de urgencias y le informó haber visto una extensa necrosis intestinal en la tomografía computarizada. El paciente fue alojado a las 23:00 h. El médico del servicio de urgencias informó a la enfermera asignada que el paciente se encontraba en estado crítico. Estaba conectada a un monitor cardíaco, que mostraba taquicardia sinusal de 110 y presión arterial de 105/69. Su nivel de lactato sérico volvió a ser de 12 mmol/L (rango de referencia: 0,3 – 2,2 mmol/L). El médico del servicio de urgencias ordenó líquidos isotónicos y antibióticos intravenosos de amplio espectro, que se administraron rápidamente. Se administraron dosis bajas de morfina y fentanilo para aliviar el dolor. Un consultor quirúrgico consideró que el paciente era inoperable y no recuperable debido a una extensa necrosis intestinal. Se notificó a la familia de la paciente y ella fue admitida para recibir cuidados paliativos. La paciente permaneció alerta y cooperativa hasta las 23.50 horas, cuando su presión arterial cayó a 90/58. Momentos después comenzó a vomitar sangre, fue trasladada a una habitación de internación a los 30 minutos y murió 30 minutos después.

El comentario

por Liliya Klimkiv, MD, Garth Utter, MD, MSc y David K. Barnes, MD

Este caso describe un paciente adulto mayor con dolor abdominal generalizado a quien finalmente se le diagnosticó necrosis intestinal inoperable. Aunque parecía estar bien y tenía signos vitales estables, la clasificación se retrasó debido al hacinamiento en el servicio de urgencias, que suele ser el resultado del hacinamiento en el hospital. No recibió ningún tratamiento adecuado y esperó tres horas antes de que comenzaran los estudios de diagnóstico o las intervenciones. Una vez que la colocaron en una camilla de pasillo, que no debe considerarse un área de tratamiento apropiada o adecuada, los estudios de laboratorio y de imágenes se realizaron apresuradamente. Finalmente se identificó una necrosis intestinal catastrófica, pero no la trasladaron a una cama de tratamiento estándar en el servicio de urgencias durante otros 25 minutos. A pesar de la reanimación agresiva, el cirujano determinó que la intervención quirúrgica era inútil y el paciente murió poco tiempo después.

No está claro si el paciente habría sobrevivido si el diagnóstico se hubiera hecho más rápidamente. Como muchas catástrofes intraabdominales, como la rotura de un aneurisma aórtico abdominal , la necrosis intestinal se asocia con una alta mortalidad en las mejores circunstancias. ¹ Sin embargo, cada paciente merece tener la mejor oportunidad de sobrevivir a una enfermedad o lesión. Esto requiere una evaluación y un diagnóstico oportunos.

Enfoque para mejorar la seguridad del paciente

El impulso de culpar al hacinamiento por el mal resultado es comprensible y en parte exacto. Cuando muchos pacientes llegan al servicio de urgencias simultáneamente, incluso los sistemas de clasificación sólidos y los procesos de atención eficientes se ven abrumados. Sin embargo, otros factores sin duda contribuyeron al resultado negativo en este caso.

En primer lugar, no todos los pacientes presentan el mismo nivel de riesgo, y clasificar a los pacientes como si fueran homogéneos conlleva riesgos de sobreclasificación o subclasificación. El proceso de clasificación de ESI es insensible a los matices de las presentaciones de los pacientes. Si bien ESI aborda la edad en pacientes pediátricos, no hace distinción entre adultos mayores y jóvenes. Se deben mejorar las herramientas de clasificación para identificar mejor las presentaciones de alto riesgo, dadas las diferencias anatómicas y fisiológicas entre los adultos mayores y los más jóvenes que pueden enmascarar la gravedad de la enfermedad en los primeros. Es imperativo que los médicos y enfermeras reconozcan estas diferencias entre los grupos de edad y adapten la forma en que evalúan y tratan a los pacientes adultos mayores.

Una vez que se identifica un proceso que pone en peligro la vida, se debe proceder rápidamente a la atención adecuada del paciente. Los pacientes deben ser trasladados a un lugar que permita realizar todas las intervenciones necesarias de acuerdo con el grado de la enfermedad o lesión. Una camilla de pasillo es un “espacio de tratamiento” no supervisado que carece de los recursos necesarios (p. ej., un monitor cardíaco) y de privacidad, cada uno de los cuales es esencial para una atención de alta calidad al paciente.

Además, dado que los servicios de urgencias enfrentan volúmenes históricos de pacientes y altos niveles de ingreso y hacinamiento, el personal de los servicios de urgencias debe mejorar los flujos de trabajo para maximizar la seguridad del paciente. Muchos pacientes que acuden al servicio de urgencias no necesitan estudios exhaustivos y utilizan pocos recursos. Los modelos de atención de flujo dividido garantizan que los pacientes reciban los recursos adecuados en el lugar correcto y en el momento adecuado. En lugar de dejar a los pacientes (algunos con patología grave a pesar de presentaciones tranquilizadoras) quedarse en la sala de espera después de la clasificación, los SU pueden crear procesos paralelos de atención al trasladar los estudios de diagnóstico, e incluso algunas intervenciones terapéuticas, a un punto anterior en el viaje del paciente al SU. Las siguientes secciones describen estos procesos con más detalle.

Dolor abdominal en pacientes de edad avanzada

El dolor abdominal en pacientes geriátricos es una de las principales quejas. En comparación con los pacientes más jóvenes, los pacientes geriátricos tienen menos probabilidades de presentar síntomas típicos. El retraso en la presentación es común debido a cambios relacionados con la edad en la función de los nervios periféricos que embotan la percepción y alteran la localización del dolor. La exploración física suele estar limitada debido a la atrofia de los músculos abdominales, que puede enmascarar el rebote y la defensa. Los médicos que se basan en hallazgos clásicos para detectar emergencias quirúrgicas agudas en adultos mayores pueden estar equivocados. ² Las comorbilidades médicas y la polifarmacia también pueden complicar la presentación del dolor abdominal en adultos mayores. Muchos medicamentos comunes, como los betabloqueantes, mitigan la respuesta a la inflamación y la infección. ³ No sorprende que la morbilidad sea tres veces mayor en pacientes mayores de 70 años que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal agudo, en comparación con pacientes más jóvenes. ⁴ Casi la mitad de los pacientes geriátricos que presentan dolor abdominal agudo requieren ingreso, y aproximadamente un tercio requiere intervención quirúrgica. ^2,5 Por lo tanto, los pacientes de edad avanzada que presentan dolor abdominal deben considerarse de mayor riesgo y asignarles una mayor prioridad de clasificación. Los médicos de urgencias deben tener un umbral bajo para obtener imágenes abdominales en pacientes adultos mayores, incluso en aquellos con un examen físico benigno y signos vitales tranquilizadores. ⁶

Triaje

El personal del servicio de urgencias está encargado de asignar los recursos adecuados a los pacientes con afecciones médicas de emergencia. El triaje sirve para clasificar y priorizar a los pacientes según la gravedad de la enfermedad cuando no hay recursos disponibles para tratarlos de inmediato. En los Estados Unidos, el 96 % de los servicios de urgencias utilizan el Índice de gravedad de emergencia (ESI), una herramienta de clasificación que clasifica a los pacientes en cinco grupos, desde el más urgente (ESI-1) hasta el menos urgente (ESI-5), según los signos vitales y la evaluación visual. y necesidades de recursos previstas. ⁷ Aunque ESI es capaz de diferenciar pacientes de alta y baja agudeza, tiene fallas. La mejora de la calidad de la clasificación que incluye retroalimentación periódica puede garantizar la aplicación adecuada del algoritmo y evitar errores de clasificación. Un comentario anterior de PSNet que abordaba el diagnóstico tardío de una rotura de aneurisma aórtico analizaba en detalle el proceso de clasificación. Según la queja principal de esta paciente (dolor abdominal en un paciente adulto mayor), la utilización esperada de recursos (es decir, pruebas de laboratorio, imágenes y consulta/ingreso) y la taquicardia (104) en la clasificación, se le debería haber asignado ESI-2 en su lugar. de ESI-3. Hacerlo podría haber acelerado su traslado de la sala de espera a una cama de tratamiento y haber llevado a un diagnóstico más temprano.

Al principio de su desarrollo, las evaluaciones de triaje tenían un alcance limitado y debían completarse dentro de los 10 a 15 minutos posteriores a la llegada del paciente. ⁸ Sin embargo, los volúmenes de urgencias han alcanzado niveles que ponen a prueba la capacidad del personal para clasificar a los pacientes rápidamente. Además, la clasificación moderna requiere mucho más tiempo para completarse. Los requisitos de clasificación impuestos por entidades reguladoras, incluidos los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y la Comisión Conjunta (TJC), exigen pruebas de detección de riesgo de suicidio, viajes a países de alto riesgo, síntomas de enfermedades infecciosas, violencia de pareja y tráfico sexual. . Aún es necesario registrar una breve evaluación de enfermería, basada en una historia clínica y un examen específicos, para cada paciente. Algunas de las principales quejas que presentan requieren pruebas en el lugar de atención, como electrocardiogramas para pacientes con dolor en el pecho y mediciones de glucosa para pacientes con diabetes. Los pacientes que requieren servicios de interpretación tardan más en clasificarse. Todos estos factores añaden un tiempo significativo más allá de la evaluación del motivo principal y con frecuencia provocan un retraso en la clasificación de pacientes posteriores. Se debe disponer de personal adecuado en el servicio de urgencias para clasificar a los pacientes de manera oportuna; flexibilizar al personal cuando sea necesario aumentar el volumen del servicio de urgencias.

Con tiempos de espera prolongados en el servicio de urgencias, los pacientes deben ser reevaluados con frecuencia y su categoría ESI debe actualizarse si su estado cambia. Esto es especialmente importante para los pacientes adultos mayores porque la clasificación insuficiente es común en esta población de pacientes. ^4,9 Desafortunadamente, se necesitaron dos horas para clasificar al paciente debido a la larga cola, lo que superó con creces el tiempo óptimo de llegada a clasificación. El motivo del retraso en la clasificación no está claro, pero la clasificación puede retroceder fácilmente cuando el servicio de urgencias está ocupado, dadas las actividades de clasificación que exceden los requisitos superficiales. Los retrasos resultantes comprometen la seguridad de los pacientes con emergencias urgentes.

Hacinamiento y embarque

Como se han descrito casos y comentarios anteriores de PSNet, los servicios de urgencias y el hacinamiento hospitalario son importantes riesgos para la salud pública en los EE. UU. y en todo el mundo. Aunque la misión principal del servicio de urgencias es tratar emergencias que ponen en peligro la vida, el servicio de urgencias moderno cumple una función mucho más amplia. Cuando el acceso a la atención primaria y preventiva es limitado, los SU sirven como una red de seguridad, brindando atención a pedido, atención fuera del horario de atención, atención los fines de semana y una ubicación única para atención no programada, y un recurso para circunstancias que no son verdaderas emergencias, pero no deberían requerir tiempos de espera de semanas o meses para una evaluación ambulatoria. Con el cierre de muchos hospitales de salud mental financiados por el estado en la década de 1980, los servicios de urgencias están en la primera línea de la crisis de salud mental del país.

El hacinamiento en los servicios de urgencias es un fenómeno creado cuando no hay espacio físico o recursos para satisfacer las necesidades oportunas del próximo paciente que necesita atención de emergencia. Conceptualmente, el hacinamiento de los DE se puede atribuir a factores de entrada, factores de rendimiento y factores de salida. Se reconoce que un factor de salida, el internado en el servicio de urgencias, tiene el mayor impacto en el hacinamiento de los servicios de urgencias y se produce cuando el hospital está al máximo de su capacidad para pacientes hospitalizados y los pacientes ingresados ​​permanecen en el servicio de urgencias. ¹⁰ El internado disminuye el número de espacios físicos en el servicio de urgencias para atender a nuevos pacientes, y tanto el hacinamiento como el internado pueden provocar un retraso en el diagnóstico, lo que a su vez puede aumentar el riesgo de muerte. El ingreso al servicio de urgencias también aumenta la duración de la estancia hospitalaria, los pacientes que salen del servicio de urgencias sin ser atendidos, los errores médicos y el desvío de ambulancias. ^11-15 Aunque se desconoce el estado de hacinamiento y alojamiento cuando llegó la paciente, el hecho de que esperó dos horas para ser evaluada y luego fue colocada en una camilla de pasillo sugiere que ambos factores estaban operativos. Si la hubieran internado en una sala de tratamiento y la hubieran evaluado antes, su condición habría sido diagnosticada y tratada más rápidamente.

Rendimiento mejorado del DE

Las entradas al servicio de urgencias son difíciles de mitigar. A pesar de los esfuerzos para reducir la utilización de los servicios de urgencias, el acceso de los pacientes a la atención de emergencia está protegido por un estatuto federal. Sin embargo, mejorar el rendimiento está dentro de la esfera de influencia del servicio de urgencias y puede disminuir la aglomeración del servicio de urgencias. La evaluación visual rápida, los modelos de atención de flujo dividido y las evaluaciones médicas rápidas son tres procesos que pueden aumentar el rendimiento del servicio de urgencias para que se pueda tratar a más pacientes más rápidamente.

Evaluación visual rápida

Nuestro hospital agregó un equipo de evaluación visual rápida (RVA) al proceso de clasificación ( Figura 1 ). RVA es un paso de “preclasificación”, un espacio físico ubicado en la entrada del servicio de urgencias donde una enfermera de clasificación con experiencia evalúa rápidamente a los pacientes utilizando la queja principal, la apariencia y la gestalt de enfermería del paciente. Los pacientes con síntomas de alto riesgo (p. ej., síntomas de accidente cerebrovascular) tienen prioridad para la clasificación. Aquellos cuya evaluación visual sugiere un trastorno fisiológico o anatómico que pone en peligro su vida (p. ej., pacientes que no responden, están cianóticos o convulsionados) evitan por completo la clasificación y se les asigna una habitación de inmediato. Este proceso mejora la seguridad del paciente al “clasificar previamente” a los pacientes antes de realizar una clasificación formal e identificar rápidamente a aquellos que necesitan atención inmediata. Cuando la cola de clasificación es larga, RVA proporciona un mecanismo para priorizar a los pacientes que de otro modo estarían estables en espera de clasificación.

Figura 1. Proceso de evaluación visual rápida

Modelo de flujo dividido (también conocido como vía rápida)

Los pacientes con DE son heterogéneos; Identificar a los pacientes de baja agudeza con quejas menores y dirigirlos a un área enfocada en un diagnóstico y tratamiento rápidos libera recursos para los pacientes más enfermos y de mayor agudeza. El modelo de atención de flujo dividido, a menudo denominado Fast Track, es un mecanismo común y eficaz para evaluar, tratar y, por lo general, dar de alta rápidamente a pacientes estables que requieren recursos limitados ( Figura 2 ). Los criterios varían según la institución, pero los pacientes se identifican con mayor frecuencia en la clasificación utilizando criterios clínicos específicos y las categorías 4 y 5 del ESI; algunos pacientes con ESI 3 también pueden calificar. Los modelos de flujo dividido han demostrado una disminución de la duración de la estancia hospitalaria, un mejor rendimiento, una reducción de la tasa de abandono antes de completar el tratamiento (LBTC), una reducción del hacinamiento en los servicios de urgencias (sin aumentar los reingresos a los servicios de urgencias ni la mortalidad) y una mayor satisfacción del paciente. ^16-18 Para evitar malos resultados en los pacientes, el personal del servicio de urgencias debe estar preparado para clasificar mejor a los pacientes cuya afección se identifique posteriormente como que requiere más recursos y un mayor nivel de atención.

Los modelos de flujo dividido son seguros para los pacientes mayores debido a los efectos perjudiciales de la estancia prolongada en el servicio de urgencias en la población geriátrica, incluido un mayor riesgo de delirio, ingreso hospitalario y mortalidad intrahospitalaria. ¹⁹ Aunque el paciente actual no habría cumplido con los criterios para el tratamiento Fast Track, la eficiencia mejorada del sistema general de atención puede aumentar el rendimiento y, por lo tanto, disminuir la aglomeración de los servicios de urgencias.

Figura 2. Ejemplo de un modelo de atención de flujo dividido

Evaluación médica rápida

Los flujos de trabajo del servicio de urgencias tradicionalmente se basan en procesos de atención lineales y secuenciales. Por ejemplo, un paciente se presenta para el triaje y, si está estable, pasa a la sala de espera hasta que haya una cama de tratamiento disponible. Una vez allí, esperan ver a un proveedor autorizado quien luego solicita pruebas de diagnóstico. Una vez que los resultados están disponibles, comienza el tratamiento y, finalmente, se dispone al paciente. Este proceso es ineficiente y, por lo tanto, inseguro en un servicio de urgencias ocupado.

El proceso de evaluación médica rápida (RME) ( Figura 3 ), que implementamos para abordar los mayores volúmenes de urgencias y el hacinamiento relacionado con el internado, traslada las pruebas de diagnóstico y algunas intervenciones de tratamiento al punto de clasificación. Durante la clasificación, un proveedor autorizado evalúa rápidamente al paciente e inicia las pruebas de diagnóstico y el tratamiento. En lugar de esperar (a veces muchas horas) a que comiencen las pruebas en una habitación, los pacientes hacen cola inmediatamente para realizar estudios radiológicos y pruebas de laboratorio. También se inician intervenciones terapéuticas, como líquidos intravenosos, analgésicos y antibióticos. Los pacientes pueden trasladarse hacia y desde la sala de espera para realizarse las pruebas, o pueden ser ubicados en un área de preparación monitoreada con sillas y mesas de examen. Estos procesos paralelos de atención pueden acortar significativamente el intervalo desde la llegada hasta la disposición, especialmente cuando se completan los estudios de diagnóstico antes del alojamiento. ²⁰

RME, también conocido como modelo de Proveedor en Triaje (PIT), no está exento de críticas. Debido a que el tiempo que un proveedor de PIT pasa con un paciente es breve en comparación con una evaluación completa en un espacio de tratamiento, se pueden producir pruebas excesivas y tratamientos excesivos. ²¹ Por lo tanto, los DE que eligen estos modelos de atención “inicial” deben ser monitoreados para detectar tendencias en la utilización de recursos para garantizar que la calidad y el valor no se vean comprometidos en aras de la eficiencia. Nuestro proceso RME incluye alertas en el registro médico electrónico que notifican a una enfermera de flujo dedicada cuando todos los estudios de diagnóstico han resultado, lo que permite volver a clasificar a los pacientes en función de los resultados. Los pacientes con resultados anormales tienen prioridad para las camas de urgencias, mientras que los pacientes con estudios normales pueden ser apropiados para Fast Track o alta acelerada por parte de un proveedor del área de triaje.

Figura 3. La evaluación médica rápida

La aglomeración de personas en los servicios de urgencias también se puede mitigar mediante el uso de proveedores de práctica avanzada, el aumento del personal de los servicios de urgencias durante las horas pico, la ampliación de la capacidad de las camas de los servicios de urgencias, la mejora de los tiempos de respuesta para los estudios de radiología y laboratorio y el uso de coordinadores de atención para ayudar con la planificación del alta. Muchas de estas soluciones de alto impacto son recomendadas por el Comité de Práctica de Medicina de Emergencia del Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP). ²²

Verificación del diagnóstico y pronóstico

La descripción del caso concluye con el rápido deterioro del paciente después de la detección radiológica de un infarto extenso de los intestinos, con un rápido cambio para brindar atención reconfortante. Aunque ocasionalmente los pacientes se vuelven tan fisiológicamente inestables que no se puede administrar anestesia general sin correr el riesgo de muerte súbita, los cirujanos deben pecar de ser proactivos si el tratamiento quirúrgico de la afección subyacente (p. ej., control quirúrgico del sangrado o del origen de la sepsis) ofrecería la única posibilidad real de interrumpir el deterioro fisiológico del paciente. El diagnóstico de isquemia mesentérica aguda mediante tomografía computarizada puede ser un desafío y requiere contraste intravenoso. ²³ Específicamente, esta modalidad de imagen no puede permitir estimaciones precisas de la gravedad, la reversibilidad y la extensión anatómica de la isquemia, información necesaria para determinar el pronóstico del paciente.

Sorprendentemente, dada la información inherentemente limitada y un corto período de evaluación, el cirujano del paciente consideró que el paciente era inoperable. No está claro si las preferencias de atención del paciente, las comorbilidades o tal vez una inestabilidad fisiológica subestimada pueden haber contribuido a la toma de decisiones del cirujano, pero los cirujanos de nuestro centro generalmente ofrecen laparotomía exploratoria o laparoscopia para al menos verificar el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda y determinar su pronóstico. Si el cirujano encontrara una necrosis extensa o una isquemia irreversible de los intestinos, concluiría el procedimiento (sin extirpar nada del intestino afectado) y centraría la atención posterior en maximizar la comodidad del paciente. Sin embargo, si al menos 150 cm de intestino delgado siguen siendo viables (100 cm si permanece la válvula ileocecal), el paciente podría someterse a una resección agresiva del intestino afectado y potencialmente sobrevivir sin el “síndrome del intestino corto”. (Y series recientes sugieren que el umbral necesario de intestino delgado residual puede ser incluso más corto. ^24,25 ) La isquemia mesentérica aguda es un desafío importante que cualquier persona de 85 años debe superar, pero excluir prematuramente el tratamiento quirúrgico ciertamente resultará en la muerte del paciente. muerte. En circunstancias de alto riesgo y apremiantes por el tiempo, los cirujanos deben afrontar estos desafíos para adaptar la atención a las preferencias del paciente lo mejor que puedan.

Llévate puntos a casa

• Aunque el examen físico sea tranquilizador, los pacientes adultos mayores con dolor abdominal tienen una alta incidencia de patología quirúrgica. Estos pacientes deben considerarse de “alto riesgo” y los médicos deben tener un umbral bajo para las imágenes abdominales.
• La clasificación es el proceso de priorizar y clasificar a los pacientes cuando los recursos son limitados. Los servicios de urgencias deben flexibilizar la dotación de personal para apoyar la clasificación cuando los sistemas de clasificación se ven abrumados por la llegada simultánea de muchos pacientes.
• El hacinamiento en los hospitales y el ingreso a los servicios de urgencias provocan retrasos en la clasificación y un rendimiento ineficiente en los servicios de urgencias, lo que compromete la seguridad del paciente.
• La evaluación visual rápida, los modelos de flujo dividido y las evaluaciones médicas rápidas pueden mejorar el rendimiento del servicio de urgencias y mejorar la seguridad del paciente.
• La determinación del alcance y la gravedad de la isquemia intestinal (y, por tanto, de su tratamiento y pronóstico) suele requerir un examen de los intestinos durante una operación.

Liliya Klimkiv, MD
Médico residente
Departamento de Medicina de Emergencia
lvvorontsov@ucdavis.edu

Garth Utter, MD,
Profesor de Maestría
Departamento de Cirugía, División de Traumatología, Cirugía de Cuidados Intensivos y Cuidados Críticos Quirúrgicos
UC Davis Health
ghutter@ucdavis.edu

David K. Barnes, MD, FACEP
Profesor clínico de ciencias de la salud
Departamento de medicina de emergencia
Salud de UC Davis
dbarnes@ucdavis.edu

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