El caso: A la edad de 16 años, una mujer por lo demás saludable comenzó a sentirse “mareada” después de sus clases de gimnasia en la escuela secundaria. Ella lo describió como “no un apagón, sino una sensación de desvanecimiento” que ocurre aproximadamente una vez cada mes o dos.
Sus síntomas comenzaron de forma abrupta y sintió que su corazón se aceleraba y latía como si fuera a salirse de su pecho. Los síntomas duraron entre 5 y 15 minutos y luego desaparecieron después de sentarse. No había antecedentes familiares de enfermedad cardíaca. Durante los años siguientes, ocasionalmente se produjeron episodios similares, generalmente relacionados con el estrés, como cuando se realizaban presentaciones ante grandes audiencias.
Cuando la paciente tenía 30 años, pasó por un período de estrés emocional y financiero significativo, acababa de romper con su novio de toda la vida y sufrió una cierta pérdida de ingresos. En un momento en que se sentía particularmente estresada, experimentó un episodio más severo que describió como “su corazón latía con fuerza”.
Fue a un departamento de emergencias (DE) local pensando que podría estar teniendo “un ataque cardíaco”. Tenía un electrocardiograma (ECG) normal y fue dada de alta con un diagnóstico de “probable reacción de estrés / posible ataque de pánico”. Se sintió avergonzada por haber acudido a urgencias y aunque seguía teniendo estos síntomas periódicamente, no se los mencionó a nadie.
Dos años más tarde, los síntomas aparecieron mientras andaba en bicicleta, requiriéndole que desmonte y se siente al costado de la carretera durante 45 minutos hasta que los síntomas desaparezcan. Después de este ataque, programó una cita de atención primaria.
Después de tomar su historial social, el médico le sugirió que acudiera a un psiquiatra por presuntos ataques de pánico. Basándose en su lectura en Internet, preguntó si esto podría ser un problema de ritmo cardíaco. El médico ordenó a regañadientes un monitor Holter de 24 horas, que resultó “normal”, aunque no presentó ningún síntoma mientras usaba el monitor.
A la edad de 40 años, la paciente tuvo otro episodio severo durante el cual sintió una punzada de dolor en el pecho y nuevamente fue a urgencias. El ECG fue normal y fue remitida para una prueba de esfuerzo cardíaco en cinta rodante, que fue normal durante los primeros 8 minutos.
Sin embargo, a los 9 minutos, comenzó a experimentar uno de sus episodios de “aturdimiento” y el ECG mostró una frecuencia cardíaca regular de 230 latidos por minuto con complejos QRS estrechos. Se sintió aliviada de haber sido “finalmente diagnosticada” de taquicardia supraventricular paroxística (PSVT) después de más de dos décadas de experimentar estos síntomas.
El comentario: El corazón humano adulto late aproximadamente 100.000 veces al día y la conciencia de los latidos del corazón no es normal. Sin embargo, el síntoma de palpitaciones es común y puede definirse como una conciencia anormal de los latidos del corazón.
Los pacientes describen esta sensación de diversas formas, como un latido cardíaco fuerte o irregular, una sensación rápida o de volteo. El síntoma puede ser muy breve, como puede ocurrir con latidos prematuros o sostenido, con o sin sensación de taquicardia.
Las palpitaciones se pueden sentir en el pecho, la parte superior del abdomen o el cuello. El síntoma de palpitación puede ser causado o asociado con varios estados o trastornos fisiológicos subyacentes, como se describe en la tabla siguiente.
Causas de las palpitaciones
Trastornos cardiacos
Taquicardia intermitente (p. Ej., Fibrilación auricular)
Bradicardia intermitente (p. Ej., Bloqueo AV de segundo grado)
Latidos ectópicos
Desórdenes psiquiátricos
Ansiedad generalizada
Trastorno de pánico
Trastorno de somatización
Estados de alto rendimiento
El embarazo
Anemia
Fiebre
Medicamentos
Medicamentos para el TDAH (p. Ej., Estimulantes)
Retirada del bloqueador beta
Desordenes metabólicos
Tirotoxicosis
Hipoglucemia
Feocromocitoma
Uso de sustancias
Cocaína
Cafeína
Alcohol
Anfetaminas
Nicotina
La taquicardia supraventricular paroxística (PSVT) es muy común. La incidencia anual estimada de PSVT en la población, como se informa en la literatura revisada por pares, varía de 9.5 a 97 por cada 10,000 personas, dependiendo de la edad y el sexo, con la prevalencia más alta en personas mayores de 65 años.
A diferencia de la taquicardia ventricular, la PSVT suele ser una arritmia benigna y autolimitada, aunque en raras circunstancias puede asociarse con un ritmo cardíaco extremadamente rápido y potencialmente mortal.
Un estudio reciente de reclamaciones de seguros comerciales y de Medicare que cubrió a más de 18 millones de adultos entre 2008 y 2016 informó que aproximadamente el 67% de los pacientes identificados con PSVT eran mujeres; la prevalencia del período aumenta con la edad en ambos sexos hasta los 84 años.
Las mujeres con PSVT son diagnosticadas erróneamente con mayor frecuencia como que experimentan ansiedad, estrés o ataques de pánico y son derivadas más tarde que los hombres para la ablación con catéter. El estigma de asignar un diagnóstico psiquiátrico a tales síntomas en una etapa temprana del curso de una evaluación (cierre diagnóstico prematuro) puede llevar a un retraso en el diagnóstico de PSVT, como ocurrió en este caso.
Se puede prescribir monitorización ambulatoria de ECG para pacientes que presenten palpitaciones. En pacientes con palpitaciones que se someten a monitorización ECG ambulatoria a largo plazo, el hallazgo más común son los latidos ectópicos de origen auricular o ventricular.
La monitorización sólo durante períodos breves, como se realizó en este caso, con frecuencia no permite la correlación de los síntomas de los pacientes con los ritmos cardíacos porque los episodios de arritmia pueden ser demasiado infrecuentes para ocurrir durante la monitorización.
Por lo tanto, puede resultar más útil la utilización de dispositivos de monitorización ambulatoria continua a largo plazo o de monitorización electrónica del consumidor.
Por otro lado, hasta la mitad o más de los pacientes que presentan palpitaciones no tienen ninguna etiología cardíaca identificada, incluso después de una evaluación exhaustiva por parte de cardiólogos, incluido el ECG ambulatorio o de esfuerzo.
Los investigadores han tratado de relacionar este hallazgo con la enfermedad psiquiátrica. Por ejemplo, Barsky y sus colegas informaron en 1994 que aproximadamente el 45% de los pacientes remitidos para monitoreo Holter (24 horas) debido a palpitaciones o síntomas similares tenían antecedentes de por vida de un trastorno psiquiátrico subyacente evaluado por un instrumento de encuesta estándar.
Aunque el estudio fue metodológicamente riguroso, ahora parece claro que el trastorno de pánico y la ansiedad se diagnostican comúnmente cuando los pacientes realmente sufren de PSVT. En otro centro médico académico, Lessmeier et al encontraron que en el 54% de los pacientes con PSVT, los síntomas se habían atribuido previamente a pánico o ansiedad, y ese error era dos veces más común en mujeres que en hombres.
Enfoque para mejorar la seguridad y el objetivo de la seguridad del paciente: Este caso ilustra el riesgo de un diagnóstico tardío y un diagnóstico perdido cuando los pacientes con PSVT también han experimentado síntomas de pánico. Por varias razones, se debe tener precaución diagnóstica en casos de este tipo.
Primero, la relación entre los síntomas somáticos y los estados emocionales ha sido reevaluada y ha quedado claro que, si bien los trastornos emocionales pueden presentarse con síntomas somatizantes, puede ser igualmente común observar una mayor excitación emocional precipitada por estados fisiológicos alterados.
Puede ser útil tener en cuenta la sugerencia de la neurociencia que ” feelings son experiencias mentales de los estados corporales.” Es decir, pánico o ansiedad a menudo el resultado de, en lugar de causa, taquicardia. De hecho, se ha demostrado que la ablación alivia los síntomas en casi el 90% de los pacientes con PSVT, incluidos 29 de 32 pacientes cuyos síntomas se atribuyeron a pánico, ansiedad o estrés antes del diagnóstico de PSVT.
En segundo lugar, aunque se afirma habitualmente que el trastorno de pánico es dos veces más común en mujeres que en hombres, cuando el trastorno de pánico y la PSVT se encuentran en el diagnóstico diferencial, el género femenino no debería favorecer el diagnóstico de trastorno de pánico.
Dado que durante mucho tiempo se ha pensado que la somatización, la ansiedad y el trastorno de pánico afectan a más mujeres que hombres, los médicos pueden favorecer las explicaciones psiquiátricas en las mujeres incluso cuando las explicaciones psiquiátricas y médicas son posibles. Investigaciones anteriores sugieren que las mujeres con PSVT tienen más probabilidades de recibir un diagnóstico erróneo de afecciones de salud mental antes de que se establezca el diagnóstico correcto.
La preocupación de larga data sobre la desigualdad de género en la prestación de atención médica ahora ha sido validada por la evidencia de que las mujeres enfrentan un acceso obstruido a la atención que los hombres reciben fácilmente en circunstancias similares, incluido el acceso a cardiología, atención para accidentes cerebrovasculares, reemplazo de articulaciones y exámenes de detección de cáncer. Por lo tanto, los médicos deben considerar de manera proactiva el papel del género en el sesgo potencial del proceso de diagnóstico en casos de este tipo.
En tercer lugar, si bien es importante que los médicos tomen medidas para erradicar el sesgo de género personal, también deben reconocer que el sesgo de género también está presente en los estándares y normas de diagnóstico. Los criterios de diagnóstico para el trastorno de pánico no se han ajustado en el DSM-5 para reflejar nueva evidencia relacionada con el diagnóstico erróneo de PSVT como trastorno de pánico.
Los criterios actuales no incluyen advertencias sobre la mayor probabilidad de error de diagnóstico en mujeres que presentan síntomas de PSVT. En casos como este, evitar el error de género depende de los esfuerzos individuales de los médicos para tener en cuenta la probabilidad previa a la prueba de PSVT, que puede ser mayor entre las mujeres que entre los hombres a edades más tempranas.
En última instancia, los criterios de diagnóstico para el trastorno de pánico y PSVT deben revisarse en conjunto, incluidas las recomendaciones para trabajar los síntomas relacionados y distinguir las dos condiciones. Al abordar las prácticas clínicas para estas afecciones en conjunto, en lugar de por separado, las sociedades profesionales pueden centrar la atención en ayudar a los proveedores a evitar errores de diagnóstico relacionados con el género y otros.
Cuarto, es importante distinguir PSVT del trastorno de pánico, incluso sabiendo que PSVT en la mayoría de los casos no representa una amenaza particularmente seria. El diagnóstico psiquiátrico erróneo tiene consecuencias psicológicas en pacientes que padecen una enfermedad cardiovascular no reconocida; estas consecuencias se exageran cuando la enfermedad no tratada persiste durante muchos años. En este caso, el cierre prematuro del diagnóstico de “ataque de pánico” llevó a un retraso de varios años en el tratamiento efectivo del diagnóstico correcto.
Además, los médicos interactúan de manera diferente con los pacientes que creen que están somatizantes que con los pacientes que creen que padecen una enfermedad no diagnosticada, incluso cuando se hace un esfuerzo para validar la experiencia somatizada de los pacientes.
Por lo tanto, independientemente del pronóstico o la urgencia (o no) del tratamiento, es importante que los médicos diagnostiquen con precisión a pacientes como el de este caso. Al distinguir cuidadosamente el diagnóstico psiquiátrico de la incertidumbre diagnóstica, el médico puede corregir la historia clínica y fortalecer las interacciones entre el paciente y el proveedor.
Por tanto, es fundamental que los médicos de atención primaria o urgencias que están evaluando pacientes con palpitaciones y síntomas relacionados, como los presentados en este caso, eviten conclusiones diagnósticas prematuras. En su lugar, deberían recomendar la monitorización de los pacientes con tales síntomas mediante una técnica que permita la identificación del ritmo cardíaco coincidente con los síntomas episódicos.
Como profesión, debemos entender que el flujo causal entre los estados experienciales (como la ansiedad o el pánico) y los estados fisiológicos (como la taquicardia paroxística) puede ir en ambas direcciones y hacer un mejor trabajo en la promoción de la equidad en salud de género.
Llévate puntos a casa: Tanto la TSV paroxística como los ataques de pánico son afecciones comunes. Aunque la PSVT es en su mayor parte una arritmia benigna, especialmente a edades más tempranas, puede resultar angustiosa para los pacientes.
Existe una superposición significativa en las características clínicas de ambas condiciones. Los médicos responsables de evaluar a los pacientes con palpitaciones recurrentes deben considerar la monitorización ambulatoria con una técnica (como la monitorización electrocardiográfica ambulatoria continua a largo plazo) que permita la correlación de los síntomas con el ritmo cardíaco y, potencialmente, deberían evitar descartar una enfermedad cardíaca cuando no se informan los síntomas. durante el período de monitorización de ECG.
Los médicos deben ser conscientes de que la presencia de pánico o ansiedad no favorece el diagnóstico de ataques de pánico, ya que la PSVT puede provocar síntomas similares.
Los médicos deben reconocer que la mayor prevalencia informada de trastorno de pánico entre las mujeres puede contribuir al sesgo de género y al diagnóstico tardío o perdido de PSVT en mujeres.
Referencia: «Paroxysmal Supraventricular Tachycardia Masquerading as Panic Attacks». https://psnet.ahrq.gov/web-mm/paroxysmal-supraventricular-tachycardia-masquerading-panic-attacks.
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