Una niña de 2 años fue evaluada en el Departamento de Emergencias (DE) por hinchazón y sarpullido en las articulaciones, aproximadamente dos semanas después de una infección del tracto respiratorio superior con posible otitis media. Había completado un tratamiento de amoxicilina de 7 días con su última dosis 8 días antes de su presentación en el servicio de urgencias. Sus signos vitales eran normales y se documentó que su peso era de 15,8 kg y su altura de 96 cm. La erupción se describió como una erupción urticaria difusa asociada con sensibilidad en ambas manos. Fue tratada con 3,8 mg (0,24 mg/kg) de famotidina oral, 9 mg (0,56 mg/kg) de dexametasona oral y 155 mg (9,8 mg/kg) de ibuprofeno oral. Sus síntomas mejoraron notablemente y fue dada de alta con un diagnóstico de urticaria alérgica.
Un día después, el mismo paciente acudió nuevamente al servicio de urgencias con un dolor en la mano que empeoraba, asociado con hinchazón de las manos, los pies y el labio inferior, así como dificultad para caminar debido al dolor. Se observó que tenía una temperatura de 37,2 °C, una frecuencia cardíaca de 119 lpm, una frecuencia respiratoria de 22 respiraciones/min, una presión arterial de 106/69 mmHg y una saturación de oxígeno del 98 % con aire ambiente. Estaba alerta y juguetona, con una ligera hinchazón en el labio inferior, pero sin hinchazón de la lengua ni angioedema. Se notó cierta hinchazón difusa en las manos y los pies con una leve erupción roja en los brazos y las piernas que se extendía hacia las áreas intertriginosas. Según su historia y examen físico, se creía que se trataba de una presentación alérgica, potencialmente precipitada por el reciente tratamiento con amoxicilina. El plan era obtener estudios de laboratorio, administrar metilprednisolona y luego monitorear la resolución de los síntomas. El médico tratante le pidió al médico residente que ordenara 2 mg/kg de metilprednisolona. Cuando el médico residente ingresó la dosis en la calculadora de dosis del registro médico electrónico (EHR), se le indicó que ordenara 190 mg de metilprednisolona. Esta orden, que representa aproximadamente 12 mg/kg, fue cumplimentada por el personal de la farmacia y administrada por una enfermera nueva en el servicio de urgencias pediátrico.
Unos minutos más tarde, la enfermera pediátrica supervisora descubrió que el técnico de admisión del servicio de urgencias había cambiado erróneamente la altura y el peso del paciente en la HCE, lo que resultó en un peso documentado de 96 kg y una altura de 15,8 cm. Se activó un mensaje de error automático por la diferencia excepcional (>30%) de peso durante días consecutivos, entre 15,8 y 96 kg, pero el técnico del servicio de urgencias pasó por alto el mensaje de error. Aunque no se observaron efectos adversos por la sobredosis de metilprednisolona, se informó a la familia del paciente y el paciente fue admitido en la unidad de internación para seguimiento. La hospitalización resultante transcurrió sin incidentes y el paciente fue dado de alta después de dos días con una reducción gradual típica de prednisolona.
El comentario
Por Nidhi Patel Jain, PharmD, MBAc y David Dakwa, PharmD, MBA, BCPS, BCSCP
Los errores de medicación pueden suponer un riesgo importante para la seguridad del paciente en el entorno sanitario. Estos errores pueden ocurrir en cualquier etapa del proceso de uso de medicamentos , desde la prescripción hasta la administración, y pueden provocar diversos niveles de daños, incluida la muerte. Para comprender cómo pueden ocurrir estos errores de medicación, resulta útil revisar el modelo del queso suizo de James Reason . Según Reason, los accidentes dentro de los sistemas más complejos (por ejemplo, la atención sanitaria) se producen por la avería o la ausencia de barreras de seguridad. El modelo del queso suizo representa una serie de capas de defensa dentro de un sistema, donde cada capa representa una salvaguardia contra errores. 1 En la mayoría de las circunstancias, estas capas ayudan a evitar que los errores lleguen al paciente. Sin embargo, el modelo reconoce que estas capas no son infalibles; contienen “agujeros” por los que pueden pasar los errores. Reason destaca dos aspectos críticos de estos agujeros. En primer lugar, incluyen tanto ” fallos activos “, que se refieren a acciones cometidas en el “extremo agudo” por individuos, como ” condiciones latentes “, que representan problemas subyacentes del sistema que pueden permanecer latentes hasta que se activen. Esta perspectiva matizada resalta la naturaleza dinámica del entorno, donde los agujeros dentro de cada capa pueden cambiar, aparecer y desaparecer, y expandirse o reducirse en respuesta a las acciones del operador y las demandas locales. 1 Además del modelo de Reason, el Sistema de Clasificación y Análisis de Factores Humanos (HFACS) proporciona un marco integral para comprender los accidentes. HFACS se extiende más allá de las acciones o inacciones de los individuos, identificando lagunas en varios niveles organizacionales:
- Influencias organizacionales: abarcan la cultura, las políticas y las prácticas organizacionales más amplias que pueden contribuir a los errores.
- Factores de supervisión: este nivel examina el papel de la supervisión y el liderazgo para influir en el desempeño de seguridad y prevenir o permitir errores.
- Condiciones previas para actos inseguros: HFACS reconoce que ciertas condiciones y factores crean un ambiente propicio para errores, incluidos niveles de personal, fatiga y fallas en la comunicación.
- Actos inseguros: En el centro se encuentran los propios actos inseguros.
Al abordar estas capas, HFACS proporciona una comprensión más holística de los factores que contribuyen a los accidentes, lo que complementa el modelo del queso suizo. El modelo de queso suizo y HFACS, junto con procesos como el análisis de causa raíz (RCA), permiten a los profesionales de la salud identificar y reparar los agujeros que podrían provocar eventos adversos. Este enfoque proactivo permite a las personas y organizaciones mejorar la seguridad del paciente mitigando el impacto de posibles errores. 1,2
En este caso, una niña de 2 años acudió al servicio de urgencias con inflamación de las articulaciones y sarpullido después de una infección de las vías respiratorias superiores. Luego de recibir tratamiento y ser dada de alta con diagnóstico de urticaria alérgica, regresó al día siguiente con un empeoramiento de los síntomas. Ante la sospecha de una reacción alérgica a la amoxicilina, el equipo de urgencias se preparó para administrar metilprednisolona. Sin embargo, se produjo un error de entrada de datos cuando el técnico de admisión del servicio de urgencias cambió erróneamente la altura y el peso del paciente en el EHR, lo que provocó que se ordenara y dispensara una dosis excesiva. En lugar de ordenar 2 mg/kg, el médico ordenó 190 mg, lo que representó aproximadamente 12 mg/kg. Posteriormente, el personal de la farmacia dispensó esta dosis y fue administrada por una enfermera que era nueva en el servicio de urgencias pediátrico. Se generó un mensaje de error automático debido a la diferencia sustancial con respecto a los pesos anteriores, pero el técnico del servicio de urgencias pasó por alto este mensaje y el error de entrada de datos no se detectó ni se corrigió. Afortunadamente, no se observaron efectos adversos, pero se produjeron costos evitables debido a un ingreso hospitalario innecesario.
En este caso, cuatro problemas importantes llevaron a la alineación de los “agujeros” en las “rebanadas” del modelo del queso suizo. El primer “agujero” ocurrió cuando el técnico de admisión registró el peso y la altura incorrectos en el EHR. El mensaje de error posterior representó una barrera diseñada para detectar tales discrepancias. Sin embargo, el técnico borró el mensaje de error sin tomar ninguna medida correctiva, posiblemente debido a la fatiga de las alertas. La fatiga de alerta es una preocupación importante en el sector sanitario, ya que los trabajadores sanitarios pueden volverse insensibles a las advertencias frecuentes, lo que lleva a un despido reflexivo y a la posibilidad de pasar por alto cuestiones críticas. 3 El problema de la desensibilización de las alertas se ve exacerbado por la prevalencia relativamente alta de alertas falsas o no procesables. Las alertas falsas ocurren sin ningún evento real, mientras que las alertas no procesables resultan de eventos que carecen de importancia clínica o no requieren intervención inmediata. 4 Las alertas molestas frecuentes interrumpen el flujo de trabajo de los profesionales de la salud y erosionan la confianza en la confiabilidad de las alertas. En consecuencia, el personal sanitario puede reducir el volumen de alertas, ignorarlas o desactivarlas. Este comportamiento, a su vez, pone en peligro la seguridad del paciente si los profesionales de la salud descuidan o pasan por alto alertas que requieren una acción oportuna.
El segundo “agujero” en este caso fue no reconocer que un peso de 96 kg es muy anormal para un niño de 2 años. En la atención pediátrica, la evaluación precisa del peso y la trayectoria de crecimiento de un niño es fundamental para determinar las dosis adecuadas de medicación. La educación y la formación continuas son esenciales para colmar las lagunas de conocimiento y prevenir errores de medicación. Por ejemplo, un estudio sobre la eficacia de un programa de mejora en un hospital pediátrico encontró que gestionar las interrupciones durante la administración de medicamentos puede ser un desafío importante. Las estrategias empleadas en este estudio incluyeron implementar un protocolo estandarizado para la administración de medicamentos, crear zonas designadas libres de distracciones y brindar capacitación al personal sobre cómo manejar las interrupciones de manera efectiva. 5 Dentro del ambiente acelerado y de alto estrés del servicio de urgencias, las distracciones pueden ser extensas y pueden desviar la atención de tareas complejas. Los esfuerzos deben dirigirse a reconocer y abordar el factor contribuyente de las distracciones. Si bien puede resultar poco práctico eliminar por completo las distracciones en el entorno del servicio de urgencias, se pueden implementar estrategias para gestionarlas y minimizarlas. Al enfatizar la importancia de los cálculos de dosis precisos, comprender los rangos apropiados de peso/altura de los pacientes y fomentar una cultura de aprendizaje, los sistemas de atención médica pueden mejorar la seguridad de sus pacientes pediátricos.
El tercer “agujero” en este caso fue la supervisión limitada por parte del médico tratante y la enfermera pediátrica supervisora, en el entorno de un hospital universitario donde la atención de primera línea a menudo la brindan proveedores sin experiencia. En entornos de alto riesgo, a menudo se recomienda la comunicación frecuente, la supervisión estrecha y las dobles verificaciones independientes . Las dobles verificaciones independientes requieren que dos personas verifiquen por separado un pedido sin conocer la interpretación de su colega. 6,7 Debido a la naturaleza lenta de este proceso, la escasez de personal y las interrupciones asociadas del flujo de trabajo, a menudo existen preocupaciones sobre el retraso de la atención y la obstaculización de la autonomía del proveedor. El uso inconsistente de dobles verificaciones y la amplia variabilidad en cómo se llevan a cabo han limitado su efectividad para interceptar errores. 6 Por lo tanto, algunos profesionales de la salud cuestionan su impacto en la seguridad, argumentando que los errores rara vez se identifican ya que la doble verificación se convierte en una tarea rutinaria y realizada de manera superficial. Las dobles comprobaciones fallidas se remontan a la confianza en los colegas, las distracciones o interrupciones y la falta de búsqueda o procesamiento de información adicional después de la revisión. 8 La supervisión también es importante para mantener la seguridad del paciente, especialmente en un hospital universitario con proveedores sin experiencia. La teoría del aprendizaje de adultos sugiere que el aprendizaje ocurre cuando se desafía a los alumnos a trabajar más allá de su nivel de comodidad. 9 Para los médicos tratantes que supervisan a los estudiantes, encontrar el equilibrio adecuado entre supervisión e independencia puede ser un desafío. En general, los residentes y los médicos supervisores deben entablar una comunicación abierta y una retroalimentación frecuente, guiada por la confianza y el respeto mutuos. 10
El último “agujero” en este caso fue la falta de una supervisión adecuada de las farmacias. Al revisar esta orden de medicación, el farmacéutico debería haber revisado críticamente el medicamento y la dosis. En cualquier evaluación del paciente, se espera que el farmacéutico revise la receta con los datos, confirme el paciente correcto, la medicación adecuada y la dosis adecuada según el peso. Cuando una receta parece inadecuada, es responsabilidad del farmacéutico aplicar su criterio profesional y clínico para realizar controles exhaustivos que salvaguarden el bienestar del paciente. Cuando un farmacéutico requiere aclaraciones sobre una receta, la mejor práctica es comunicarse con el proveedor que prescribe antes de proceder con la verificación y dispensación del medicamento. Desafortunadamente, en este caso, el farmacéutico no identificó el error ni la necesidad de comunicarse con el prescriptor para solicitar aclaraciones sobre el peso y la dosis del paciente. Luego de verificado un medicamento, este es dispensado por el farmacéutico operativo quien también sirve como resguardo antes de enviar el producto para su administración. En este momento, el farmacéutico debe asegurarse de que todo el trabajo realizado por el personal de apoyo o mediante dispositivos automatizados parezca correcto. Como mínimo, el farmacéutico operativo debe realizar una autocomprobación leyendo la receta, el etiquetado y los cálculos de dosis. 8 En muchas organizaciones, las responsabilidades del farmacéutico se dividen entre un farmacéutico clínico que revisa minuciosamente el perfil del paciente y la lista de medicamentos, y un farmacéutico operativo que dispensa medicamentos. Sin embargo, el farmacéutico operativo aún debe aplicar sus conocimientos clínicos sobre rangos de dosificación seguros para poblaciones de pacientes vulnerables.
En conclusión, este caso demuestra el análisis de un evento dañino utilizando el constructo del Modelo del Queso Suizo. Cada capa o “porción”, desde la entrada de datos inicial hasta la administración final del medicamento, tenía vulnerabilidades que permitieron que ocurriera el error. Este incidente resalta la importancia de abordar cuestiones como la fatiga de alerta, los déficits de conocimiento, la supervisión y la supervisión de los farmacéuticos en los sistemas de salud. Además, enfatiza la necesidad de influencias organizacionales sólidas, incluida la incorporación de alertas efectivas dentro de los sistemas de HCE. Al reconocer y minimizar el riesgo de estos “agujeros”, el personal sanitario puede unirse colectivamente para prevenir errores, aumentar la seguridad del paciente y brindar atención de alta calidad.
Llévate puntos a casa
- Las notificaciones de alerta de EHR deben revisarse y mejorarse para optimizar las notificaciones de alerta precisas y minimizar el riesgo de fatiga de alerta.
- Abordar las lagunas de conocimientos con el personal sanitario y proporcionar una supervisión adecuada de los alumnos sin experiencia por parte de un médico tratante o una enfermera supervisora.
- Los farmacéuticos deben utilizar su experiencia al verificar y dispensar medicamentos y aclarar cualquier inquietud con el prescriptor.
- Los errores de medicación y sus causas fundamentales deben revisarse a través de un grupo multidisciplinario, ya que diferentes perspectivas aportan valor al proceso de revisión y análisis.
Nidhi Patel Jain, PharmD, Gerente Residente de Candidatos a MBA
, Medicamentos en Investigación y Farmacia de Investigación
UC Davis Health
nidpat@ucdavis.edu
David Dakwa, PharmD, MBA, BCPS, BCSCP
Subdirector,
Farmacia de operaciones de cuidados intensivos
UC Davis Health
dsdakwa@ucdavis.edu
Referencias
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