Un hombre de 65 años se presentó en un centro de trauma de nivel III con parálisis bilateral en las extremidades inferiores tras una caída del nivel del suelo. Su historia clínica pasada fue significativa para la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y estado de enfermedad de las arterias coronarias después del injerto de bypass de arteria coronaria (CABG).
El paciente fue trasladado a un centro de trauma de nivel I que podría proporcionar un mayor nivel de atención después de un hallazgo incidental de un aneurisma de aorta abdominal de 9 cm y una lesión cervical en la médula espinal. Después de la transferencia, se observó que el paciente tenía parálisis ascendente rápidamente progresiva.
Las imágenes por resonancia magnética (RM) revelaron estenosis espinal grave que involucra C3-4 y edema/contusión de cordón postraumático que involucra C6-7. Se inició una perfusión intravenosa continua (IV) de norepinefrina para mantener una perfusión adecuada de la médula espinal, con un objetivo de presión arterial media (MAP) superior a 85 mmHg (también conocido como “terapia MAP”).
Norepinefrina se programó incorrectamente en la bomba de perfusión para una dosis basada en el peso de 0,5 mcg/kg/min en lugar de la dosis ordenada de 0,5 mcg/min, lo que dio lugar a una dosis que fue 70 veces mayor de lo previsto. El paciente se volvió hemodinámicamente inestable, alternando entre la urgencia hipertensa y la hipotensión. En cuatro ocasiones distintas, MAP aumentó en más de 80 mmHg inmediatamente después de reiniciar la perfusión.
Luego experimentó un paro cardíaco repentino y fue llevado emergentemente al laboratorio de cateterismo cardíaco para descartar la oclusión coronaria aguda. Después de un procedimiento cardíaco percutáneo, el paciente experimentó bradicardia y paro cardíaco dentro de las 9 horas posteriores al ingreso en el hospital. Se inició la reanimación cardiopulmonar, pero no logró el retorno de la circulación espontánea.
El comentario: Vasopresores se utilizan comúnmente en el tratamiento de choque para apoyar la presión arterial, la salida cardíaca y la perfusión de órganos finales. Estos agentes están asociados con el riesgo de efectos adversos graves, incluyendo isquemia (por ejemplo, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, necrosis de tejido blando), disritmia cardíaca, extravasación, lesión renal aguda, mayor duración de la estancia hospitalaria y mayor mortalidad.
Su duración relativamente corta de la acción requiere administración a través de bolo intermitente (principalmente en el quirófano [QUIRÓFANO]) o perfusión continua (principalmente en el departamento de emergencias [ED] y unidades de cuidados intensivos [UCI]).
Convencionalmente, las UCI or y pediátricas utilizan dosificación basada en el peso, mientras que las UCI adultas suelen depender de la dosificación no basada en el peso. Estas diferencias crean posibles discrepancias en las transiciones de atención (es decir, O a la UCI) e incoherencias en las estrategias de dosificación dentro de las mismas unidades, poblaciones de pacientes e instituciones.
En este caso, norepinefrina se utilizó para lograr metas de presión arterial media (MAP) más altas en un intento de aumentar la perfusión espinal. La inestabilidad hemodinámica del paciente se atribuyó a la desregulación simpática, que es una complicación de la lesión de la médula espinal que resulta en una amplia fluctuación de la presión arterial.
La combinación de un objetivo suprafisiológico de presión arterial y la regulación alterada de la presión arterial del paciente dificultaba a los médicos de cabecera identificar el error de medicación en tiempo real. La respuesta del paciente a la norepinefrina parecía groseramente desproporcionada a las dosis relativamente bajas trazadas.
Las consecuencias de recibir repetidamente dosis tóxicas de norepinefrina probablemente contribuyeron a las secuelas de eventos cardíacos que condujeron a su deterioro final. A las 9 horas de la admisión, la labilidad hemodinámica del paciente progresó a paro cardíaco y muerte.
Enfoque para mejorar la seguridad del paciente. Reconocer sesgos cognitivos: Hubo varios factores que contribuyeron a este error de medicación, incluyendo la disponibilidad de dos estrategias de dosificación diferentes (mcg/kg/min y mcg/min) y sesgos cognitivos en múltiples puntos del proceso de administración de medicamentos.
La cadena crítica de eventos comenzó cuando el médico que ordenó seleccionó la estrategia de dosificación no basada en peso (0.5 – 30 mcg/min) en el registro electrónico de salud (EHR). La lógica de apoyo a decisiones clínicas del EHR clasificó y pre-llenó la lista de preferencias de pedidos del proveedor basándose en patrones recientes de uso.
Esta aplicación común de inteligencia artificial automatiza eficazmente una forma de sesgo de disponibilidad. Este atajo cognitivo permite decisiones rápidas con un análisis insignificante, pero a costa del pensamiento crítico y posibles errores de rendimiento.
El siguiente evento pivotal ocurrió cuando la enfermera seleccionó incorrectamente la estrategia de dosificación basada en el peso y la velocidad máxima de perfusión (es decir, 0,5 mcg/kg/min) en la biblioteca de bombas de medicamentos. La gran mayoría de las órdenes de norepinefrina en la UCI fueron para dosificación no basada en peso con una tasa inicial de 0.5 mcg/min.
Este patrón de práctica prevaleciente puso a la enfermera en riesgo de errores de medicación asociados con el sesgo de confirmación. La familiaridad y la memoria procedimental, que funcionan como salvaguardias básicas y facilitan la ejecución rápida de tareas complejas, enmarcaron las expectativas preconcebidas de las unidades de dosificación y dosis iniciales. En otras palabras, la enfermera vio entonces lo que esperaba ver, con conciencia consciente nominal, a lo largo del proceso de programación manual de la bomba.
El paciente inmediatamente comenzó a experimentar urgencia hipertensiva. Sin embargo, las amplias fluctuaciones en la presión arterial observadas se atribuyeron constantemente a la lesión de la médula espinal del paciente. Este fue un ejemplo de cierre prematuro asociado con el sesgo de anclaje. Los médicos de cabecera persistieron con su impresión preformada (desregulación simpática) basada en la presentación inicial (lesión de la médula espinal), pasando por alto otros posibles diagnósticos (error de medicación).
Eliminar múltiples estrategias de dosificación: Al revisar el caso, quedó claro que mantener dos estrategias de dosificación diferentes para adultos dentro de un sistema de salud creaba un riesgo innecesario e insostenible para la atención al paciente. Existen consideraciones persuasivas para apoyar el uso de cualquiera de las dos estrategias; sin embargo, los beneficios de la dosificación no basada en el peso pueden superar los riesgos.
En pacientes que experimentan shock, el peso es un factor insignificante en la dosificación de norepinefrina, como las concentraciones de catecolamina en este estado de la enfermedad son órdenes de magnitud por encima de los niveles fisiológicos normales. Además, las propiedades farmacocinéticas de la norepinefrina – relativamente corta vida media y bajo volumen de distribución (Vd) – permiten una valoración rápida del efecto clínico, es decir, el MAP objetivo o la presión arterial sistólica (PAS).
En términos prácticos, la dosificación no basada en peso (mcg/min) ofrece la ventaja operativa de no requerir un peso para el inicio del tratamiento, lo que puede acelerar la atención a pacientes en estado crítico en el departamento de emergencias. Por último, la dosificación en mcg/min (por ejemplo, 0,5 – 30 mcg/min) mitiga el riesgo de errores de punto decimal asociados con la dosificación basada en el peso (por ejemplo, 0,03 – 0,5 mcg/kg/min).
El uso de dosificación basada en el peso puede ser una ventaja en las poblaciones de pacientes donde las dosis fisiológicas de vasopresor se utilizan para contrarrestar los efectos de la anestesia en el quirófano y donde el volumen de distribución es un factor crítico como en la pediatría.8 La desventaja de la dosificación no basada en el peso en esta población es que la omisión del tamaño del paciente, es decir, no tener en cuenta su peso, podría conducir a la infradodosis o sobredosis.
Desafortunadamente, no hay recomendaciones basadas en directrices sobre qué estrategia de dosificación (basada en peso frente a no basada en peso) de norepinefrina es más eficaz o segura. Como resultado, es común ver ambas estrategias de dosificación utilizadas dentro de una sola institución.
Sin embargo, es imperativo que las instituciones elijan una estrategia de dosificación para la población adulta y una estrategia de dosificación para la población pediátrica para minimizar el riesgo de error.9 La educación y la capacitación de médicos, enfermeras y farmacéuticos deben proporcionarse antes de cualquier cambio de práctica importante para garantizar una implementación fluida y minimizar el riesgo de errores.
Implementar la tecnología de bomba inteligente: Además, la entrada de la bomba de perfusión se llevó a cabo en este caso a través de la selección manual (selección de mcg / kg / min en lugar de mcg / min) que creó una oportunidad significativa de error. Se utilizó la exploración de códigos de barras para confirmar el paciente y la medicación correctos. Sin embargo, la integración entre la bomba de perfusión y el EHR no estaba disponible en el momento de este evento.
La interoperabilidad de la bomba de perfusión con el EHR mejora la seguridad de la programación de bombas al guiar la administración precisa y la documentación de perfusiones continuas. La interoperabilidad traduce la estrategia de medicación y dosificación ordenada en la bomba de perfusión, reduciendo así los casos de programación manual.
Esta tecnología relativamente nueva probablemente habría impedido la entrada manual de la enfermera de la estrategia de dosificación incorrecta en este caso. Sin embargo, la implementación de nuevas tecnologías puede dar lugar a ineficiencias imprevistas en el flujo de trabajo; por lo tanto, los esfuerzos de capacitación en curso son necesarios para mitigar prácticas o soluciones adaptativas potencialmente inseguras. La capacitación puede incluir simulaciones y educación relacionada con la disponibilidad de expertos en el lugar.
Revisar y actualizar las barandillas de seguridad de la bomba de infusión: El valor numérico de la tasa de inicio prevista de 0,5 (mcg/min) también fue casualmente el mismo que el máximo sugerido para una dosis basada en el peso, es decir, 0,5 (mcg/kg/min). La enfermera programó incorrectamente la perfusión como 0,5 mcg/kg/min en lugar de 0,5 mcg/min, y la lógica del programa de la bomba existente no desencadenó una alerta de barandilla de alta dosis en el momento de la entrada.
Como resultado, los límites blandos de la barandilla de norepinefrina se redujeron a 0,49 mcg/kg/min para evitar que se iniciara accidentalmente a una velocidad máxima de 0,5 mcg/kg/min cuando se pretende una tasa inicial de 0,05 mcg/kg/min. Además, exigir a las enfermeras que realicen una verificación independiente con otra enfermera antes de superar cualquier límite de barandilla al iniciar un medicamento crítico es otra estrategia potencial para minimizar la posibilidad de error en un entorno de alta intensidad.
Reduzca las distracciones y utilice una comunicación completa de bucle cerrado: Finalmente, hubo una ruptura de la comunicación junto a la cama en este caso causada por el caos de la gestión de un paciente en estado crítico. Esta situación de alta intensidad puede resultar en la separación de tareas entre múltiples médicos, interrumpiendo el proceso de programación, administración y gráficos que normalmente habrían sido completados por una sola enfermera durante la atención rutinaria no urgente de la UCI.
La comunicación de bucle cerrado,en la que la persona que habla se dirige a una persona por su nombre y la persona receptora repite el mensaje al remitente, siempre debe utilizarse cuando hay una separación de tareas entre múltiples médicos que cuidan a un paciente. En todas las comunicaciones entre los proveedores de atención médica, siempre deben indicarse unidades de dosificación completas.
Puntos para llevar a casa: Las estrategias de dosificación para la norepinefrina pueden basarse en el peso (mcg/kg/min) o no basadas en el peso (mcg/min) – las instituciones deben elegir una estrategia de dosificación para la población adulta y una estrategia de dosificación para la población pediátrica para minimizar el riesgo de error.
Los médicos de cabecera comúnmente confían en la experiencia previa para facilitar la toma de decisiones rápidas y la eficiencia. Sin embargo, sesgos cognitivos asociados con esta práctica pueden contribuir a un mayor riesgo de error, especialmente en pacientes críticos y complejos.
La interoperabilidad de la bomba de infusión con EHR es una tecnología relativamente nueva que se puede emplear para mitigar los errores de programación manuales y mejorar la documentación.
La vigilancia activa de los datos de entrada de la bomba de medicamentos y las anulaciones de la barandilla pueden ayudar a identificar nuevos errores que pueden surgir con los cambios en el sistema.
Reduzca las distracciones y utilice comunicaciones de bucle cerrado para reducir el riesgo de errores. Una vez implementadas las estrategias de mitigación, se deben realizar esfuerzos de educación y capacitación con enfermeras, médicos y farmacéuticos.
Referencia: «Norepinephrine Dosing Error Associated with Multiple Health System Vulnerabilities». https://psnet.ahrq.gov/web-mm/norepinephrine-dosing-error-associated-multiple-health-system-vulnerabilities.
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