Se analizaron dieciocho años de informes de análisis de la seguridad del paciente (PS) y la causa raíz de eventos hemorrágicos y muertes en hemodiálisis en la Administración de Salud de Veteranos con un doble propósito: determinar el impacto de un Aviso de Seguridad del Paciente de la Administración de Salud de Veteranos de 2008 en las tasas de notificación de eventos y para identificar acciones para mitigar el riesgo e informar la política.
De 2002 a 2020, se identificaron 281 eventos hemorrágicos (248 informes de PS y 33 análisis de causa raíz), incluidas 14 muertes durante tratamientos de hemodiálisis.
Los eventos se caracterizaron por el tipo de acceso vascular, el estado mental del paciente y si el sitio de acceso estaba visible u oculto a la vista del personal.
Entre los resultados, se encontró que, de los 281 eventos hemorrágicos revisados, 188 (67%) no fueron testigos y 54 (19%) se asociaron con una alteración en el estado mental. La mayoría de las muertes (n = 11; 79%) se asociaron con el acceso a un catéter venoso central.
Los análisis de causa raíz informaron 83 causas raíz, de las cuales el 33% identificaron barreras físicas para la observación directa o un problema con el equipo.
Los planes de acción abordaron políticas / procedimientos (30%), capacitación / educación (20%) y cambios en el entorno / equipo (19 %). La publicación del Aviso de seguridad del paciente se asoció con un aumento significativo en los informes de PS de bajo daño, de 9 a 18 por año (P = 0,001).
En conclusión, se producen episodios hemorrágicos durante los tratamientos de hemodiálisis que pueden ser mortales. Se requiere una mayor vigilancia cuando las barreras físicas oscurecen la observación directa continua, el paciente muestra un estado mental alterado y el acceso vascular se realiza a través de un catéter venoso central.
El personal del proveedor debe considerar una lista de verificación de seguridad y capacitación sobre el funcionamiento del equipo. La publicación del Aviso de seguridad del paciente se asoció con un aumento de la notificación de eventos de poco daño.
Referencia: Walton E, Charles M, Morrish W, Soncrant C, Mills P, Gunnar W. Hemodialysis Bleeding Events and Deaths: An 18-Year Retrospective Analysis of Patient Safety and Root Cause Analysis Reports in the Veterans Health Administration. J Patient Saf. 2021 Sep 24. doi: 10.1097/PTS.0000000000000898. Epub ahead of print. PMID: 34569993.
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