En 2011, en el artículo “Tubing Misconnections: Normalization of Deviance” se informaron más de 100 casos de conexiones incorrectas de tubos enterales que provocaron daños a los pacientes.
A pesar del desarrollo de conectores de dispositivos enterales más seguros, se han publicado 96 casos nuevos de conexiones incorrectas enterales desde 2011.
Se buscaron informes en bases de datos de publicaciones y seguridad desde 2011 hasta 2023. Las conexiones incorrectas informadas provocaron la muerte en el 4 % de los casos y se informó de supervivencia con daños en el 69 % de los casos.
Las conexiones incorrectas informadas se produjeron con mayor frecuencia en bebés y niños que en adultos.
Este artículo describe por qué ocurren estas conexiones incorrectas, la historia del problema y el desarrollo de estándares de conectores más seguros, las amenazas de seguridad y las recomendaciones asociadas con los nuevos casos, las tasas de conversión actuales y los pasos del proceso, la educación y los recursos para la conversión a conectores más seguros para dispositivos de nutrición enteral.
Referencia: Ethington S, Volpe A, Guenter P, Simmons D. The lingering safety menace: A 10-year review of enteral misconnection adverse events and narrative review. Nutr Clin Pract. 2024 Jul 18. doi: 10.1002/ncp.11191. Epub ahead of print. PMID: 39023510.
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