Importancia: Las encuestas basadas en situaciones hipotéticas sugieren que los proveedores de atención médica están de acuerdo en que la divulgación de errores y eventos adversos a los pacientes y sus familias es una obligación profesional, pero no siempre los divulgan. Las tasas de divulgación y las razones de la elección no se han estudiado previamente.
Objetivo: medir la proporción de errores revelados por los profesionales de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) a los padres e identificar los motivos y las barreras para la revelación.
Diseño: estudio observacional prospectivo anidado en un ensayo controlado aleatorizado (Study on Preventing Adverse Events in Neonates (SEPREVEN); ClinicalTrials.gov). No se pretendía que la divulgación de eventos estuviera relacionada con la intervención evaluada.
Ámbito: 10 UCIN en Francia con un seguimiento de 20 meses, a partir de noviembre de 2015.
Participantes: n=1019 pacientes con estancia en UCIN ≥2 días con ≥1 error.
Exposición: Características de los errores (tipo, gravedad, momento del descubrimiento), pacientes y profesionales, motivos autoinformados para la divulgación y no divulgación.
Principal resultado y medidas: Tasa de divulgación de errores informados de forma anónima y voluntaria por médicos y enfermeras; reacción percibida de los padres a la revelación.
Resultados: De 1822 errores referentes a 1019 pacientes (edad gestacional media: 30,8±4,5 semanas), se revelaron 752 (41,3%). Los factores de riesgo independientes para la falta de divulgación fueron descubrimiento nocturno del error (OR 2,40; IC del 95 %: 1,75 a 3,30), consecuencia más leve (para consecuencia moderada: OR 1,85; IC del 95 %: 0,89 a 3,86; ninguna consecuencia: OR 6,49; IC del 95 % 2,99 a 14,11), menor intervalo entre ingreso y error, tipo de error y menor número de camas.
Las razones informadas con mayor frecuencia para la no divulgación fueron la ausencia de los padres en el momento del descubrimiento y la percepción de una falta de consecuencias graves.
Conclusión y relevancia: En el contexto particular del ensayo controlado aleatorizado SEPREVEN de las UCIN, el personal no reveló la mayoría de los errores a los padres, especialmente en ausencia de consecuencias moderadas para el bebé.
Referencia: Passini L, Le Bouedec S, Dassieu G, Reynaud A, Jung C, Keller ML, Lefebvre A, Katty T, Baleyte JM, Layese R, Audureau E, Caeymaex L; SEPREVEN Study Group. Error disclosure in neonatal intensive care: a multicentre, prospective, observational study. BMJ Qual Saf. 2023 Mar 14:bmjqs-2022-015247. doi: 10.1136/bmjqs-2022-015247. Epub ahead of print. PMID: 36918264.
