ANALISIS DE EVENTO ADVERSO. CASO CLINICO: Saliendo de un hospital después de un intento de suicidio.

El caso

Un hombre de 42 años con antecedentes de trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno por consumo de alcohol y trastorno de ansiedad, en una relación estable a largo plazo, fue puesto en suspensión psiquiátrica involuntaria durante 72 horas y llevado al departamento de emergencias (SU). ) por agentes de policía tras un intento de suicidio. El paciente se había alojado con su esposa en un hotel y padecía pesadillas y síntomas depresivos. Su esposa lo encontró con un cinturón alrededor del cuello, enrollado en la barra de ropa del armario de la habitación del hotel. Estaba apneico y cianótico, con moretones en el cuello, pero comenzó a respirar y reaccionó después de que ella le soltó el cinturón y lo estimuló.

De camino al hospital en una patrulla policial, el paciente estaba confundido y aparentemente golpeó al oficial que lo transportaba. En el servicio de urgencias, el paciente estaba agitado y trató de escapar de sus ataduras; lo esposaron a su cama, le administraron un medicamento antipsicótico mediante inyección y lo pusieron en observación continua. Después de la evaluación inicial, el personal del servicio de urgencias decidió ingresar al paciente para observación (aún en internación psiquiátrica involuntaria) debido a una hemorragia gastrointestinal de etiología desconocida. Dado que el paciente no fue “autorizado” para recibir atención psiquiátrica hospitalaria, no fue evaluado por especialistas en salud conductual. No había camas para pacientes hospitalizados disponibles a las 04:00 a. m., por lo que permaneció en el servicio de urgencias como “interno”, recibiendo medicamentos antipsicóticos periódicos, y su esposa y escolta policial se marcharon.

Al día siguiente, el paciente permaneció en el servicio de urgencias esperando una cama médica para pacientes hospitalizados. Su esposa lo visitó y lo encontró confundido y desorientado, con dos guardias asignados para observarlo desde fuera de las cortinas de la sala de tratamiento de urgencias. Sin embargo, menos de una hora después de que su esposa saliera del servicio de urgencias, llamó para comprobar su estado y le informaron que se había “escapado de alguna manera”. El personal del hospital o de la policía nunca la notificó ni se puso en contacto con ella, y la investigación del incidente realizada por el hospital no fue reveladora. Manejó por la zona buscándolo y finalmente lo encontró varias horas después, caminando en un lote abandonado, perdido y desorientado, creyendo que estaba en un restaurante. Ella trató de convencerlo de que volviera al hospital, pero él se puso nervioso y se negó a ir, por lo que accedió a buscar un hotel y quedarse con él.

Tres días después, el paciente volvió a intentar ahorcarse y su esposa volvió a llamar al 911 para pedir ayuda. Los agentes de policía que acudieron, conscientes del incidente anterior cuando golpeó a otro agente y se fugó del servicio de urgencias, lo arrestaron. Agitado y temeroso, se resistió al arresto y fue reducido con una pistola Taser y golpes en el pecho que le provocaron varias fracturas costales. Debido a limitaciones de personal, la cárcel no pudo brindar servicios de salud mental de emergencia y le permitió conservar los cordones de sus zapatos y otros artículos que podrían usarse para autolesionarse. Quedó en libertad bajo fianza y reanudó la atención psiquiátrica ambulatoria. Le recetaron trazodona, valproato de sodio, lorazepam y sertralina, con ajustes periódicos de dosis, pero sigue teniendo mucho miedo de los hospitales y las organizaciones de atención médica.

El comentario

por James A. Bourgeois, OD, MD y Glen Xiong, MD

Este paciente fue atendido en el servicio de urgencias después de un intento de suicidio de alto riesgo por ahorcamiento, seguido de agitación e intentos de abandonar el servicio de urgencias mientras se encontraba en un internamiento psiquiátrico involuntario. Lamentablemente, el servicio de urgencias no logró controlar adecuadamente las enfermedades psiquiátricas del paciente y lo trató como un “internado de rutina” en espera de una cama de hospitalización, sin un control conductual suficientemente sólido. Después de su fuga , surgieron más complicaciones cuando el personal encargado de hacer cumplir la ley no estaba adecuadamente capacitado para manejar una emergencia psiquiátrica y cuando los servicios correccionales de salud mental no estaban disponibles de manera oportuna.

El estándar de atención para el manejo de emergencias después de un intento de suicidio de alto riesgo por ahorcamiento requiere muchos elementos. El ahorcamiento es uno de los métodos suicidas de mayor riesgo . Más allá de los riesgos fisiológicos obvios del ahorcamiento, los pacientes que han intentado hacerlo tienen un alto riesgo de sufrir repetidos intentos de suicidio de alta letalidad. La primera prioridad urgente es la evaluación médica de las consecuencias neuropsiquiátricas del intento de suicidio en sí, que puede incluir delirio por lesión hipóxica en cualquier intento de ahorcamiento. A pesar de que se diga lo contrario, los pacientes que se ahorcan a sí mismos a priorideben tomar precauciones de suicidio de alto riesgo con monitoreo las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Después de lograr la estabilización médica inicial, se necesita una evaluación de los gases en sangre arterial (ABG) y la carboxihemoglobina, además de los estudios de laboratorio que son de rutina para otros pacientes con intento de suicidio (p. ej., panel metabólico, hemograma completo [CBC], detección de drogas, alcoholemia). nivel). Se deben utilizar imágenes de diagnóstico para evaluar los tejidos blandos del cuello, la columna cervical y el cerebro; La tomografía computarizada (TC) suele estar disponible. ¹

Como ocurre con cualquier caso de asfixia, autoasfixia (p. ej., inhalación de humo o monóxido de carbono [CO]), los pacientes corren el riesgo de sufrir daño en el hipocampo, con diversos grados de deterioro de la orientación y/o de la memoria, incluso si otras funciones corticales están alteradas. Preservado. ^2,3 El consultor en psiquiatría completaría de forma rutinaria una evaluación cognitiva estándar, que incluye instrumentos cognitivos estándar como la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) ⁴ o el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) ⁵además de la entrevista de diagnóstico estándar. Debido a la alta probabilidad de que el paciente haya estado bajo la influencia de drogas y/o alcohol en el momento del ahorcamiento (lo que lleva a un comportamiento más impulsivo en el momento del ahorcamiento), es necesario evaluar al paciente tanto por consumo de sustancias como por consumo de sustancias. trastorno(s) y trastornos combinados depresivos, bipolares, neurocognitivos, psicóticos, relacionados con traumas y factores estresantes, ansiedad y trastornos de adaptación asociados con síntomas suicidas o psicóticos sostenidos, o síntomas psiquiátricos exacerbados “agudos o crónicos” asociados con el intento de suicidio.

Era clínicamente ilógico negar una consulta psiquiátrica porque el paciente aún no había sido “autorizado médicamente”. De hecho, los equipos de enlace de consulta de psiquiatría para pacientes hospitalizados habitualmentever a los pacientes ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos u otras unidades médicas, de modo que la atención psiquiátrica pueda integrarse adecuadamente en el resto de la atención médica del paciente. Después de un intento de suicidio de alto riesgo, el tratamiento del paciente debe incluir precauciones contra el suicidio independientemente de la condición médica del paciente. Los pacientes con intentos de suicidio con la consiguiente necesidad de apoyo en cuidados intensivos deben ser seguidos por el equipo de enlace de consulta de psiquiatría mientras se encuentran en la unidad de cuidados intensivos. Después de estabilizar a los pacientes con intentos de suicidio de alto riesgo en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se los remite para internaciones psiquiátricas posteriores, incluso si el paciente niega o minimiza la ideación suicida después de la reanimación médica. Cualquier paciente que tome precauciones contra el suicidio.después de un intento de suicidio de alto riesgo necesita observación constante 1:1 (incluso mientras está en el baño) en espera de una evaluación psiquiátrica.

Dado su estado mental cuando fue redescubierto después de la fuga, y el historial de ahorcamiento, tenía un alto riesgo de sufrir delirio (p. ej., por hipoxia después del ahorcamiento). Es posible que la “confusión” que reportó esté relacionada con otras causas psiquiátricas, como la abstinencia de alcohol o la disociación relacionada con el trastorno de estrés postraumático. También es posible que estuviera demasiado sedado debido a las altas dosis acumuladas de antipsicóticos recibidos en el servicio de urgencias. Al volver a ser detenido, debería haber sido devuelto inmediatamente al servicio de urgencias, sometido a una retención psiquiátrica involuntaria adicional y sometido a un examen completo del delirio.

No hay duda de que corría un alto riesgo de sufrir repetidos comportamientos suicidas y otros comportamientos hasta que se le dio tratamiento psiquiátrico definitivo. Es lamentable que fuera arrestado por agentes de policía y llevado a la cárcel en lugar de escoltado de regreso al servicio de urgencias, ya que recientemente estuvo bajo internamiento psiquiátrico involuntario. Este caso ilustra la necesidad de integrar a los médicos de salud mental en el sistema 911. Recientemente se han diseñado equipos móviles de respuesta a crisis de salud mental para colaborar con los agentes de policía. Dependiendo de las estructuras de servicios locales, los equipos móviles de crisis pueden tener médicos con títulos de maestría, como trabajadores sociales clínicos autorizados (LCSW) o terapeutas matrimoniales y familiares autorizados (LMFT), que acompañen a los agentes del orden que responden a crisis agudas para iniciar una evaluación de salud mental en el lugar. La policía y los médicos de salud mental a menudo abordan las crisis de salud mental juntos y deciden en colaboración los métodos más adecuados para “desescalar” a los ciudadanos que presentan crisis de salud mental. Este enfoque es preferible a adoptar una postura “físicamente agresiva”. El modelo colaborativo puede disminuir la tendencia a arrestar a ciudadanos y fomentar la aceptación voluntaria de tratamientos de salud mental o facilitar el transporte a salas de emergencia locales bajo detenciones involuntarias para evaluación y disposición psiquiátrica.

La situación inestable de la vivienda del paciente, el miedo a los tratamientos de los sistemas de atención de salud tradicionales, el estado a menudo de agitación y los enfrentamientos con la policía parecen verse agravados por el consumo o la abstinencia de alcohol. Los pacientes con trastorno por consumo de alcohol con dependencia son propensos al delirio por abstinencia de alcohol, en el que el paciente manifestará un estado hiperadrenérgico más psicosis a pesar de un nivel de alcohol medido de 0. Las comorbilidades comunes, incluido el trastorno de estrés postraumático, el trastorno psicótico o el trastorno de la personalidad, también pueden provocar a una presentación desorganizada, al igual que el uso de sustancias de abuso no alcohólicas. Todas estas complejidades y comorbilidades respaldan la necesidad de una evaluación y tratamiento médico y psiquiátrico integral para todos los pacientes con una presentación desorganizada y agitada. El cónyuge del paciente también podría necesitar el apoyo de los servicios sociales en el servicio de urgencias,

Llévate puntos a casa

• Los intentos de suicidio por ahorcamiento son de facto intentos de suicidio de alto riesgo.
• Los pacientes atendidos para evaluación después de cualquier estrangulamiento deben ser evaluados para detectar delirio asociado a hipoxia y/o daño o amnesia del hipocampo, que en sí mismos pueden causar cambios adicionales en el estado mental, además de las enfermedades psiquiátricas premórbidas.
• Los pacientes con ahorcamiento pueden ser incapaces de recordar aspectos destacados de su historia reciente y, por lo tanto, es posible que no recuerden su ideación suicida o su intento de suicidio.
• Es probable que los pacientes con intentos de suicidio médicamente graves necesiten hospitalización psiquiátrica después de la estabilización de emergencia y el tratamiento del delirio, a pesar de las declaraciones de que “ya no tienen tendencias suicidas”.
• Los pacientes con intentos de suicidio graves también necesitan una evaluación completa de los trastornos por uso de sustancias, ya que estos suelen tener comorbilidades; la desinhibición por intoxicación o abstinencia de sustancias aumenta el riesgo de actuar sobre impulsos suicidas.

James Bourgeois, OD, MD
Profesor de Psiquiatría
Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento
Salud de UC Davis

Glen Xiong, MD
Profesor clínico de psiquiatría
Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento

Referencias

1. Matusz EC, Schaffer JT, Bachmeier BA, et al. Evaluación de estrangulación no fatal en adultos alerta. Ann Emerg Med . 2020;75(3):329-338. [ Disponible en ]
2. El burgués JA. Amnesia después de una intoxicación por monóxido de carbono. Soy J Psiquiatría . 2000;157(11):1884-1885. [ Texto completo gratuito ]
3. Mahmoud O, Mestour M, Loualidi M. Intoxicación por monóxido de carbono y amnesia anterógrada. Encéfalo . 2009;35(3):281-285. [ Texto completo gratuito ]
4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-estado mental”. Un método práctico para calificar el estado cognitivo de los pacientes para el médico. J Psiquiatra Res . 1975;12(3):189-198. [ Disponible en ]
5. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al. La Evaluación Cognitiva de Montreal, MoCA: una breve herramienta de detección para el deterioro cognitivo leve [la corrección publicada aparece en J Am Geriatr Soc. 2019 septiembre;67(9):1991]. J Am Geriatr Soc . 2005;53(4):695-699. [ Disponible en ]