ANALISIS DE EVENTO ADVERO. CASO CLINICO: Un doble “Never Event”: paciente equivocado y lado equivocado.

El caso

Se consultó a un residente de primer año de cirugía ortopédica para aspirar líquido del tobillo izquierdo de un paciente en la unidad de cuidados intensivos. El residente, acompañado por un segundo residente, se acercó al paciente equivocado, obtuvo el consentimiento de la esposa del paciente por teléfono e insertó la aguja en el tobillo derecho del paciente. En ese momento, un tercer residente entró a la habitación y afirmó que era el paciente equivocado. El procedimiento se terminó inmediatamente y se retiró la aguja. Se notificó el error al paciente y a su familia. El paciente no desarrolló ninguna secuela negativa como resultado del procedimiento abortado.

El análisis de la causa raíz reveló que los pacientes estaban separados por dos camas en la misma unidad. El paciente no era competente para dar su consentimiento informado. La esposa del paciente confirmó el nombre del paciente, que era incorrecto, y dio su consentimiento para el procedimiento. El tiempo de espera se realizó con los dos residentes y la enfermera de cabecera y no incluyó la verificación del paciente ni la ubicación del procedimiento. La enfermera cuestionó por qué se le estaba realizando un procedimiento de aspiración de tobillo a un paciente que tenía heridas en ambos pies y osteomielitis en el pie izquierdo. El residente respondió que la aspiración era para recolectar líquido, no para tratar la osteomielitis. Uno de los residentes se alejó para confirmar la identidad del paciente en el historial médico electrónico y regresó confiado de que estaba trabajando con el paciente correcto. La preocupación de la enfermera no se resolvió, pero el residente no entendió los requisitos del tiempo muerto, incluida la confirmación del paciente, el procedimiento y el lugar. Por lo que se inició el procedimiento.

El comentario

Por Alyssa Bellini, MD y Edgardo S. Salcedo, MD, FACS

Fondo

Este caso representa la incidencia de dos “ eventos nunca ”. La aspiración de la articulación se realizó en el paciente equivocado y en el lado equivocado . El caso resalta la importancia de un tiempo de espera adecuado y una comunicación adecuada entre todos los miembros del equipo. Un tiempo de espera adecuado incluye identificar al paciente, indicar el procedimiento y el sitio con la confirmación y el acuerdo de todos los miembros del equipo. Cuando un miembro del equipo cuestiona cualquier aspecto del tiempo muerto, se requiere una resolución total antes de continuar. Afortunadamente, no hubo secuelas negativas en el caso presentado, pero en otros casos de este tipo los resultados pueden no ser tan favorables.

¿Qué es un “Evento Nunca”? Paciente equivocado y lado equivocado

Un “ evento nunca ” se define como un evento adverso que es distinto, grave y generalmente prevenible. Ejemplos reconocibles incluyen realizar una cirugía en el lado equivocado del paciente o administrar el tipo de sangre incorrecto en una transfusión. El término fue utilizado por primera vez por el Dr. Ken Kizer, ex director ejecutivo del Foro Nacional de Calidad (NQF). ¹ Aunque una revisión sistemática reciente identificó 125 “eventos nunca” únicos, la lista más citada del NQF incluye 7 categorías de “eventos nunca” que abarcan 29 tipos específicos . Los “eventos nunca” suelen ocurrir raramente. Se informa que los errores en el sitio equivocado o en el paciente equivocado, como en el caso anterior, ocurren en aproximadamente 1 de cada 113 000 procedimientos quirúrgicos . Los procedimientos realizados fuera del quirófano no están incluidos, por lo que el recuento nacional de estos errores puede ser significativamente mayor que el sugerido por la estimación anterior.

Un evento centinela se define como un “evento de seguridad del paciente (no relacionado principalmente con el curso natural de la enfermedad o condición subyacente de un paciente) que alcanza a un paciente y resulta en la muerte, daño severo (independientemente de la duración) o daño permanente (independientemente de gravedad). ² Los eventos nunca y centinela a menudo sugieren la presencia de deficiencias en las políticas y procedimientos actuales de una organización de atención médica. Sin embargo, la Comisión Conjunta considera que “la cirugía u otro procedimiento invasivo realizado en el sitio equivocado, en el paciente equivocado o que sea un procedimiento incorrecto (no intencionado) para un paciente” es un evento centinela, independientemente de la magnitud o duración del procedimiento. resultado. Los eventos nunca y centinela a menudo sugieren la presencia de deficiencias en el personal, el equipo y las instalaciones actuales de una organización de atención médica, la cultura de seguridad o las políticas y procedimientos.

Los eventos centinela se consideran generalmente evitables con la implementación de medidas de mejora de la calidad. ³ Las políticas actuales enfatizan el desarrollo e implementación de un plan integral de acciones correctivas después de cada evento centinela. ⁴ En consecuencia, las organizaciones de atención médica han invertido considerable energía en la creación de sistemas de prevención para cirugías en sitios equivocados y pacientes equivocados, como listas de verificación de seguridad quirúrgica. En 2003, la Comisión Conjunta implementó el Protocolo Universal que incluye una “lista de verificación de cirugía segura”. ⁵ Las listas de verificación de seguridad quirúrgica ofrecen tres paradas de seguridad distintas: antes del procedimiento, inicio de sesión y tiempo de espera. ⁶ Estas listas de verificación deben utilizarse antes de realizar cualquier cirugía o procedimiento de cabecera.

Desde 1995, la Comisión Conjunta ha recomendado que los hospitales informen todos los eventos centinela y exige la realización de un análisis de causa raíz . Un análisis de la causa raíz ayuda a determinar qué salió mal y qué podría mejorarse a medida que avanzamos. Las principales causas de los “eventos nunca” en cirugía son las fallas de comunicación, la falta de conciencia situacional, la fatiga, la falta de profesionales de la salud y el gran número de casos quirúrgicos. ⁷ En este caso, los factores contribuyentes también incluyeron la incapacidad del paciente para dar su consentimiento, la falta de disponibilidad de familiares informados, la falta de una transferencia clara (con explicación apropiada) al residente que lo cubre y la ausencia de documentación clara del procedimiento planeado en la historia clínica electrónica.

Después de que ocurre un “suceso nunca”, es esencial una divulgación clara y explícita al paciente y/o su familia, como en el caso actual. Los temas clave identificados por una revisión sistemática que explora el mejor curso de acción después de eventos adversos para los pacientes y sus familias incluyen comunicación clara, apoyo y una disculpa completa. ⁸ Los “eventos nunca” también deben informarse a una agencia pública para ayudar en la rendición de cuentas y mejorar la calidad de la atención. En 2008, 26 estados habían adoptado algún tipo de programa de notificación obligatoria de eventos adversos hospitalarios, incluidos sitios incorrectos y procedimientos incorrectos para los pacientes. ⁹

Procedimiento adecuado de tiempo muerto

Los tiempos de espera son períodos planificados de discusión silenciosa e interdisciplinaria centrada en garantizar que se hayan abordado los detalles clave del procedimiento. Se realizan antes de casi todas las operaciones o procedimientos invasivos y deben incluir la confirmación de la identificación del paciente, el procedimiento quirúrgico, el lugar y otros aspectos clave del procedimiento. Todos los miembros del equipo deben participar sin distracciones y todos están capacitados para expresar cualquier inquietud. Los tiempos muertos se realizan fácilmente, no cuestan casi nada y tienen una duración media de 36 segundos. ¹⁰ Un tiempo muerto debe consistir en confirmar que se planifica el procedimiento correcto en la parte correcta del cuerpo con el paciente correcto. Si todos los miembros del equipo están de acuerdo, entonces el procedimiento puede continuar. Sin embargo, cualquier discrepancia requiere que el equipo haga una pausa y reconcilie el problema antes de comenzar. Hay tiempos de espera ampliados que incluyen información más extensa según las necesidades del equipo y las circunstancias clínicas. ^11,12 Los procedimientos de tiempo muerto adecuados son una parte integral de las interacciones seguras del equipo. Un análisis de la causa raíz de los “eventos nunca” que ocurrieron en el sistema VA entre 2010 y 2017 encontró que los tiempos de espera inadecuados fueron la causa raíz identificada con mayor frecuencia que contribuyó a casos de paciente equivocado, lado equivocado, sitio equivocado o procedimiento incorrecto (28%) , seguido de factores estructurales o humanos y problemas de equipamiento. ¹³ El estudio destaca que todos los miembros del equipo deben tomar en serio los procedimientos de tiempo muerto.

Marco TeamSTEPPS

Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety, o TeamSTEPPS , es un marco basado en evidencia desarrollado para ayudar a los equipos de atención médica a mejorar el desempeño del equipo. TeamSTEPPS, desarrollado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) con el Departamento de Defensa, consta de cuatro competencias básicas que se pueden enseñar: comunicación, liderazgo de equipos, seguimiento de situaciones y apoyo mutuo. Aborda cada una de las cuatro habilidades y cómo interactúan y proporciona formas prácticas para que los equipos mejoren su desempeño. El kit de capacitación proporcionado a los equipos de atención médica es flexible y está adaptado al entorno de atención médica, e incluye recursos de capacitación didácticos, de escenarios de casos y de simulación. ¹⁴ Una revisión sistemática de 2020 encontró que los equipos que implementaron el programa TeamSTEPPS experimentaron mejoras en habilidades no técnicas como el trabajo en equipo, la comunicación y la cultura de seguridad. ¹⁵

La primera habilidad que se puede enseñar es la comunicación efectiva, donde se intercambia información entre los miembros del equipo. La herramienta SBAR o Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación/Solicitud representa un punto de partida útil para garantizar que las comunicaciones del equipo sean exhaustivas y contengan toda la información necesaria. Se recomienda la comunicación de circuito cerrado , la respuesta en voz de instrucciones y la recepción de confirmación para garantizar que todos los mensajes se hayan recibido correctamente. La segunda habilidad es el liderazgo de equipo, centrándose en maximizar el potencial de cada miembro del equipo, lo cual es particularmente importante en el hospital donde varios equipos atienden a cada paciente. TeamSTEPPS destaca la importancia de mantener a todos los miembros del equipo al tanto de los planes y mantener espacio para cualquier comentario o pregunta. La tercera habilidad es el seguimiento de la situación, que es responsabilidad de todos los miembros del equipo. Una herramienta útil para el seguimiento de la situación es STAR: Stop, Think, Act, and Review. La última habilidad es el apoyo mutuo, en el que todos los miembros del equipo se ayudan entre sí, brindan retroalimentación y hablan de manera asertiva si la seguridad del paciente se ve amenazada. Una herramienta para hablar es CUS: “Estoy preocupado, me siento incómodo, esto es una cuestión de seguridad”. En casos como el que se presenta aquí, los miembros del equipo deben utilizar la “regla de los dos desafíos” para expresar una inquietud y garantizar que se reconozca y comprenda. Si la inquietud no se resuelve, se debe reformular y luego escalar involucrando a otros miembros del equipo o ascendiendo en la cadena de mando. ^dieciséis

La “segunda víctima”: impacto en los proveedores de atención médica

A pesar de los cambios en el sistema para evitar errores médicos y “eventos nunca”, es probable que sigan ocurriendo. El paciente y sus familiares son las principales víctimas de los errores médicos, pero cualquier profesional de la salud involucrado en el evento puede convertirse en una “ segunda víctima ”. ¹⁷ Aunque este concepto es algo controvertido, estar involucrado en un evento adverso puede causar angustia emocional o física, incluido agotamiento, depresión y desempeño laboral deficiente. Las posibles soluciones son brindar asesoramiento, crear un “lugar seguro” para aprender de los errores sin temor a represalias y centrarse en cómo se puede mejorar el sistema en lugar de culpar al individuo. ¹⁸ Tomar medidas para mitigar los efectos nocivos en los proveedores de atención médica es un paso importante para mejorar la moral del personal, lo que mejora la atención al paciente a largo plazo.

Resumen

En conclusión, este caso ilustró la importancia de un tiempo de espera adecuado y de asegurarse de que todos los miembros del equipo estén de acuerdo con el plan del paciente. TeamSTEPPS proporciona un marco útil para crear equipos eficaces centrados en la comunicación, el liderazgo, el seguimiento situacional y el apoyo mutuo. Cuando ocurren “eventos nunca”, como en este caso, es importante revelar el error claramente, apoyar al paciente y a la familia y ayudar al equipo médico a prevenir consecuencias adversas a largo plazo como el agotamiento o la depresión. Es posible que el riesgo de errores médicos no se reduzca a cero, pero es posible disminuirlo y gestionar las consecuencias nocivas.

Llévate puntos a casa

• Un “evento nunca” es un error médico adverso que es grave y generalmente evitable, como realizar un procedimiento en el paciente equivocado o en la parte del cuerpo equivocada. Se espera que el personal del hospital realice un análisis de la causa raíz cuando ocurren tales eventos, revele claramente el error al paciente y su familia y se disculpe sinceramente.
• Los procedimientos de tiempo muerto son períodos de tiempo designados antes de operaciones o procedimientos invasivos en los que el equipo confirma el procedimiento, el sitio y el paciente correctos. Todos los miembros del equipo deberán participar y dar su conformidad, previo a iniciar el procedimiento.
• TeamSTEPPS es un marco basado en evidencia que se ha desarrollado para ayudar a los equipos de atención médica a lograr un desempeño óptimo del equipo y la atención al paciente. Consta de estrategias para una comunicación eficaz, liderazgo, seguimiento situacional y apoyo mutuo.
• Cuando ocurren “eventos nunca” o eventos centinela, se debe tener en cuenta el impacto en los proveedores de atención médica y se deben tomar medidas para apoyarlos después.

Alyssa Bellini, MD
Médico residente
Departamento de Cirugía
UC Davis Health
arbellini@ucdavis.edu

Edgardo S Salcedo, MD, FACS
Profesor de Cirugía
Vicepresidente Interino de Educación
Director del Programa, Director del Programa de Residencia en Cirugía General
, Beca de Educación Quirúrgica y Simulación
División de Traumatología, Cirugía de Cuidados Intensivos y Cuidados Críticos Quirúrgicos
UC Davis Health
esalcedo@ucdavis.edu

Referencias

1. Austin JM, Pronovost PJ. “Eventos Nunca” y la búsqueda de reducir los daños evitables. Jt Comm J Qual Paciente Saf . 2015;41(6):279–88. [ Disponible en ]
2. Política de eventos centinela. La Comisión Mixta. Manual Integral de Acreditación de Hospitales, julio de 2023. Consultado el 31 de agosto de 2023. [ Disponible en ]
3. Robert MC, Choi CJ, Shapiro FE, et al. Evitación de errores médicos graves en cirugía refractiva mediante una lista de verificación preoperatoria personalizada. J Cirugía refractiva de cataratas . 2015;41(10):2171–8. [ Disponible en ]
4. Política y procedimientos de eventos centinela. La Comisión Mixta. Consultado el 31 de agosto de 2023. [ Disponible en ]
5. Haugen AS, Murugesh S, Haaverstad R, et al. Una encuesta de las percepciones de los miembros del equipo quirúrgico sobre los cuasi accidentes y las actitudes hacia los protocolos de Time Out. Cirugía BMC . 2013;13:46. [ Texto completo gratuito ]
6. Paige JT, Garbee DD, Bonanno LS, et al. Análisis cualitativo del trabajo en equipo efectivo en quirófano (OR). J Surge Ed . 2021;78(3):967–79. [ Texto completo gratuito ]
7. Koleva SI. Una revisión de la literatura que explora los factores comunes que contribuyen a los Eventos Nunca en cirugía. J PerioperPráctica . 2020;30(9):256-264. [ Disponible en ]
8. Liukka M, Steven A, Moreno MFV, et al. Acción después de eventos adversos en la atención sanitaria: una revisión integradora de la literatura. Int J Environ Res Salud Pública . 2020;17(13):4717. [ Texto completo gratuito ]
9. Eventos adversos en hospitales: sistemas de notificación estatales. Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina del Inspector General. Diciembre de 2008. Consultado el 31 de agosto de 2023. [ Disponible en ]
10. Cullati S, Le Du S, Raë AC, et al. ¿Se realizó exitosamente la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica? Un estudio observacional de las interacciones sociales en los quirófanos de un hospital terciario. BMJ Qual Saf . 2013;22(8):639-646. [ Disponible en ]
11. Papadakis M, Meiwandi A, Grzybowski A. Revisión del procedimiento de tiempo de espera de la lista de verificación de cirugía más segura de la OMS: estrategias para optimizar el cumplimiento y la seguridad. Cirugía Internacional J. 2019;69:19-22. [ Texto completo gratuito ]
12. Altpeter T, Luckhardt K, Lewis JN, et al. Tiempo de espera quirúrgico ampliado: una clave para la recopilación de datos en tiempo real y la mejora de la calidad. J Am Coll Surg . 2007;204(4):527-532. [ Disponible en ]
13. Neily J, Soncrant C, Mills PD, et al. Evaluación de procedimientos quirúrgicos incorrectos dentro y fuera del quirófano: un estudio de seguimiento de los centros médicos de la administración de salud de veteranos de EE. UU. JAMA Netw Abierto . 2018;1(7):e185147. [ Texto completo gratuito ]
14. King HB, Battles J, Baker DP, et al. TeamSTEPPS ^™ : estrategias y herramientas de equipo para mejorar el rendimiento y la seguridad del paciente. En: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, Grady ML, editores. Avances en seguridad del paciente: nuevas direcciones y enfoques alternativos (Vol. 3: Desempeño y herramientas). Rockville (MD): Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (EE.UU.); 2008. [ Texto completo gratuito ]
15. Buljac-Samardzic M, Doekhie KD, van Wijngaarden JDH. Intervenciones para mejorar la eficacia del equipo dentro de la atención sanitaria: una revisión sistemática de la última década. Salud de recursos Hum . 2020;18(1):2. [ Texto completo gratuito ]
16. Guía de bolsillo de TeamSTEPPS. Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, Rockville, MD. Julio de 2023. Consultado el 31 de agosto de 2023. [ Disponible en ]
17. Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, et al. Cuidar de los nuestros: desplegar un equipo de respuesta rápida para segundas víctimas en todo el sistema. Jt Comm J Qual Paciente Saf . 2010;36(5):233–240. [ Disponible en ]
18. Robertson JJ, Long B. Sufrimiento en silencio: error médico y su impacto en los proveedores de atención médica. J Emerg Med . 2018;54(4):402-409. [ Disponible en ]